Лечение перитонита

На современном этапе развития хирургии существенный прогресс может быть достигнут только в результате комплексного подхода к решению проблемы эндотоксикоза и адекватной санации брюшной полости.

Основные принципы комплексного лечения перитонита на сегодняшний день их можно представить в виде следующих положений:

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидации сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ;

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы: выбор метода обезболивания, устранение источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия ЖКТ, выбор метода завершения операции.

- многоцелевая послеоперационная терапия, включающая коррекцию гомеостаза путем инфузии белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальная иммунокоррегирующая и дезинтоксикационная терапия с использованием методов экстракорпоральной детоксикации; восстановление функции кишечника; профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Предоперационная подготовка.

Основываясь на многоплановых нарушениях в организме больных распространенным перитонитом, схему терапии в предоперационном периоде можно представить следующим образом:

• борьба с болевым синдромом;

• декомпрессия желудка и толстой кишки;

• устранение метаболического ацидоза;

• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;

• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;

• устранение нарушений микроциркуляции;

• коррекция белковых расстройств;

• антибактериальная терапия;

• улучшение функции печени почек;

• антиферментная терапия;

• непосредственная медикаментозная терапия перед операцией (премедикация).

Борьба с болевым синдромом после установления диагноза перитонита предусматривает назначение наркотических или ненаркотических анальгетиков, спазмолитических средств. Декомпрессия желудка осуществляется аспирацией его содержимого через зонд, При отсутствии воспалительных и деструктивных изменений толстой кишки больному выполняют очистительную клизму.

Антибактериальная терапия проводится с первых часов после поступления и рассматривается как компонент профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, в последующем применение антибиотиков у данной категории больных осуществляют в режиме терапии.

Устранение метаболического ацидоза, нарушений микроциркуляции, коррекция расстройств сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, белковых расстройств проводится посредством основной составляющей предоперационной подготовки – применением белковых, солевых растворов, реологических растворов. Необходимость инфузионной терапии обусловлена, главным образом, нарастающей гиповолемией в результате транссудации жидкости в просвет кишечника и экссудации ее в брюшную полость, потерей в так называемое третье пространство. В результате у больного развивается внеклеточная дегидратация. В просвет кишечника почти в полном составе выходит плазма, включая ее белковые фракции. Процессы обратного всасывания из-за нарушения микроциркуляции в кишечной стенке нарушаются. Потери жидкости, электролитов и белка могут достигать критических величин. Для проведения инфузионной терапии, учитывая необходимость проведения длительной инфузии в послеоперационном периоде, показана катетеризация центральной вены. Скорость инфузии не должна превышать 60 капель в минуту, ее объем контролируется показателем ЦВД.

Антиферментная терапия осуществляется посредством внутривенного введения ингибиторов протеаз, которые не только снижают протеолитическую активность плазмы, гиперферментемию, но и тормозят кининообразование, снижают образование катехоламинов, уменьшают проницаемость капилляров.

Вопрос о проведении анестезии при оперативном вмешательстве у больных с распространенными формами перитонита должен решаться однозначно – общее обезболивание на фоне адекватной мышечной релаксации и ИВЛ. Весьма эффективным является эпидуральный блок.

Если при реактивной стадии предоперационная подготовка проводится в минимальном объеме в течении 40-60 мин, то при токсической фазе она длится в пределах трех часов и проводится в условиях операционного блока. При терминальной стадии предоперационная подготовка проводится в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Она длится до тех пор, пока больной не становится операбельным. Критерии готовности больного к операции следующие:1) систолическое АД выше 80 мм рт. ст.; 2) центральное венозное давление положительное; 3) диурез более 30 мл/ ч. Только при выполнении этих условий больного можно подвергать оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение.

Важным этапом начала операции при распространенном перитоните является выбор адекватного операционного доступа. На сегодняшний день единственно верным вариантом оперативного доступа при распространенном перитоните считают срединную лапаротомию. В условиях хорошей релаксации срединный разрез является наиболее оптимальным для вмешательства на любых органах брюшной полости, кроме того, он имеет лучшую тенденцию к заживлению. К преимуществам этого доступа также относится возможность наложения глухого шва и дренирования через контрапертуры вне зоны операционной раны, что значительно снижает степень ее инфицирования, а при необходимости всегда есть возможность завершить операцию наложением лапаростомы. Техническое исполнение срединной лапаротомии проще и занимает меньше времени, чем боковые и комбинированные разрезы брюшной стенки. После вскрытия брюшной полости удаляют экссудат при помощи отсоса или марлевых тампонов и выполняют ревизию для обнаружения и устранения источника перитонита при помощи наименее травматичного оперативного вмешательства.

После устранения источника перитонита важным этапом оперативного вмешательства вне зависимости от стадии заболевания и его характера, становится удаление из брюшной полости экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространенным способом интраоперационной санации является промывание брюшной полости растворами антисептиков: 0,5% раствором хлоргексидинабиглюконата,1:5000 раствора фурациллина, гипохлоритом натрия. Объем жидкости определяется индивидуально и зависит от степени загрязнения брюшной полости. Как правило, расходуется до 4-6 литров растворов. Введение в брюшную полость указанных растворов с аспирацией продолжают до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной. Обязательным компонентом санации является удаление пленок фибрина – как значительного источника инфекции - с петель кишечника и брюшины. В последние годы для повышения эффективности антимикробного действия интраоперационной санации предложено использование ультразвуковой обработки брюшной полости.

Обязательным условием оперативного вмешательства при остром разлитом перитоните является бережное обращение с тканями и назоинтестинальная интубация на 40-60 см от связки Трейца, которая является вполне адекватной для осуществления декомпрессии кишечника. Аспирация кишечного содержимого во время операции обеспечивает возможность выполнения манипуляций на спавшемся кишечнике, что существенно уменьшает операционную травму, интоксикацию, а в послеоперационном периоде устраняет повышенное внутрикишечное и внутрибрюшное давление.

На сегодняшний день существуют следующие варианты завершения оперативного вмешательства при распространенном перитоните: дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны; проточный или фракционный перитонеальный лаваж; пролонгированная релапаротомия; лапаростомия.

Дренирование брюшной полости является обязательным этапом оперативного вмешательства при распространенном перитоните. Применение марлевых дренажей (тампонов) при данном заболевании не только неэффективно. Но и может оказаться весьма опасным в плане развития послеоперационных осложнений в виде прогрессирования перитонита, формирования внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, образования кишечного свища в результате пролежня и т.п. Введенный тампон в течение 2-4 часов насыщается экссудатом, что превращает его в своего рода «пробку», закупоривающую отверстие в брюшной стенке.

Одно- или двухпросветные полихловиниловые или силиконовые трубки с внутренним диаметром не менее 0,8-1,0 см в сочетании с широкими резиновыми полосами следует считать наиболее оптимальным материалом для дренирования брюшной полости при распространенном перитоните. Большинство хирургов отдают предпочтение пассивному дренированию. Дренажи брюшной полости с активной аспирацией, хотя и обеспечивают более быструю эвакуацию экссудата в раннем послеоперационном периоде, обладают рядом существенных недостатков. Прежде всего, это ограничение зоны их действия и быстрое прекращение работы дренажей из-за залипания отверстий прилежащими органами и тканями, чему способствует отрицательное давление в дренаже. При осуществлении дренирования брюшной полости необходимо соблюдать следующие правила:

• дренажи должны быть установлены в наиболее низких точках, учитывая положение больного после операции;

• дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения тонкой кишки, поскольку вокруг них всегда выпадает фибрин, что может приводить к слипанию петель кишечника и развитию ранней спаечной кишечной непроходимости

Пролонгированный перитонеальный лаваж начал внедряться в клиническую практику в начале 70-х годов и длительное время являлся одним из основных методов завершения оперативного вмешательства при разлитом гнойном перитоните. Показанием для применения данного метода являлся фибринозно-гнойный перитонит, когда при первичной санации брюшной полости не удавалось одномоментно удалить фибринозные наложения с петель кишечника и брюшины. Поскольку фибрин является источником микроорганизмов и токсинов, его оставление в брюшной полости может сопровождаться развитием осложнением в послеоперационном периоде или прогрессированием перитонита.

Следует отметить, что перитонеальный диализ подразумевает перемещение воды, электролитов, белков и т.д. из внутренней среды организма в диализат, введенный в брюшную полость, и, наоборот, из диализата – во внутреннюю среду. Это требует постоянного контроля за константами плазмы крови, мочи, отделяемой из брюшной полости жидкости, что не реально в условиях обычных лечебных учреждений. Перитонеальный лаваж подразумевает механическое промывание брюшной полости с некоторыми элементами диализа.

Одним из условий проведения пролонгированного перитонеального лаважа является радикальное устранение источника перитонита, поскольку в других ситуациях постоянное промывание брюшной полости не только не способствует купированию заболевания, а напротив усугубляет его течение и способствует распространению инфекции. Вторым условием является надежный герметизм брюшной стенки. Выделяют два вида перитонеального лаважа: проточный (непрерывный) и фракционный. Важным является выбор раствора для данной процедуры. Он должен отвечать следующим требованиям: не вызывать раздражения брюшины; электролитный состав и рН должны быть близки к показателям крови больного; осмотическое давление раствора должно приближаться к таковому плазмы крови ; раствор должен способствовать максимальной диффузии токсических веществ; должен быть стерильным; температура раствора должна составлять 37,0-37,5⁰ С. Учитывая, что выводимый из брюшной полости раствор содержит белок, во избежании образования сгустков фибрина в дренажных трубках к раствору необходимо добавлять гепарин 500-1000 ЕД на 1 литр раствора. Для перитонеального диализа может быть использован раствор фурациллина 1:5000 или гипохлорита натрия с концентрацией 600 мг\л.

Несомненно эти методы пролонгированной санации брюшной полости сыграли прогрессивную роль в лечении больных распространенным перитонитом, однако на сегодняшний день подавляющее большинство хирургов относятся к данному методу с осторожностью, поскольку, результаты его применения в поздней стадии перитонита свидетельствуют о его неэффективности.

Неудовлетворенность результатами лечения острого разлитого перитонита методом закрытого ведения брюшной полости с использованием различных вариантов дренирования привела к использованию методики «открытого живота» - лапаростомии в различных модификациях. Предложенный Микуличем более 100 лет назад метод «открытого живота» в наши дни переживает период расцвета, находя активных сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов. В основе метода – эффект механической очистки брюшной полости, аэрация, которая создает неблагоприятные условия для вегетации анэробной микрофлоры.

Сущность лапаростомии заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапарототомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационном периоде имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состояния и повторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость после полного купирования перитонита. На сегодняшний день этот метод в комплексном лечении распространенного перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем лапаростомию следует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга и анестезиолога-реаниматолога, но и высокого уровня организации работы всего лечебного учреждения.

Показаниями для лапаростомии в настоящее время являются:

• терминальная и токсическая стадия распространенного перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

• острый распространенный послеоперационный перитонит;

• флегмона передней брюшной стенки в области лапаротомной раны;

• анаэробный перитонит.

Относительным показанием для лапаростомии следует считать распространенный перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению репаративных процессов (анемия, сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.).

Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпеченочного, поддиафрагмального пространств, фланков, малого таза, назоинтестинальной интубации поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, края которой должны заходить за рая раны на 1,5-2,0 см. Поверх пленки устанавливают для орошения микроирригатор и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину за исключением брюшины, эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края раны сближают до расстояния 1,5-2,0 см, поверх укладывают салфетку с антисептиком и осуществляют медленное (15-20 капель в минуту) круглосуточное орошение раны.

Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится индивидуально. Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от особенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин его развития, а также от индивидуальных особенностей организма больного.

Большое значение в лечении разлитого перитонита запланированной релапаротомией имеет интервал между программированными санациями брюшной полости, который определяется выраженностью воспалительного процесса, степенью эндогенной интоксикации и стадией перитонита. В реактивной стадии первую этапную санацию можно проводить через 48-96 часов, продолжая этапные санации в зависимости от эффекта комплексного лечения с такими же интервалами. В токсической и терминальной стадии перитонита к повторной санации желательно прибегать через 24-48 часов, поскольку скопление гнойного экссудата в брюшной полости усиливает эндотоксикоз. В последующем при положительной динамике течения заболевания интервалы между санациями могут увеличиваться.

Минимальный объем этапной санации брюшной полости включает:

• тщательную ревизию с оценкой динамики внутрибрюшного воспалительного процесса;

• обнаружение и эвакуацию экссудата, удаление фибрина;

• механическую очистку с применением изотонического раствора хлорида натрия;

• обработку брюшной полости растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,06-0,09% раствор гипохлорита натрия);

• контроль за состоянием дренажей и при необходимости их замена.

Для обезболивания при этапных санациях брюшной полости возможно применение внутривенного наркоза на фоне эпидурального блока и эндотрахеального наркоза.

Повторные ревизии и санации брюшной полости выполняют с интервалом 48-72 часа до купирования явлений перитонита (стихание воспалительных явлений в брюшной полости и в ране, уменьшение количества и характера экссудации, восстановление тонуса и перистальтики кишечника, освобождение от налетов фибрина, появление грануляций в ране). Как правило, для купирования перитонита при открытом ведении брюшной полости необходимо от 6-8 дней до 2-4 недель, а число повторных санаций оставляет от 3 до 15 и более.

Основанием для ликвидации лапаростомы является устойчивая тенденция к разрешению перитонита (прекращение экссудации, регресс воспалительной реакции брюшины, восстановление перистальтики кишечника) и уменьшение клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза. Срединную рану ушивают наглухо, брюшную полость дренируют по латеральным каналам и область малого таза. Дренажи обычно удаляют через 48-72 часа при условии стабильного состояния пациента и отсутствии отделяемого из брюшной полости.

Программированная релапаротомия по своему значению и некоторым техническим приемам близка к лапаростомии. Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования отдельными швами ушивается только кожная рана (или вшивается застежка-«молния»). Через 24-48 часов швы снимают и выполняют повторную ревизию брюшной полости. Число повторных санаций определяется купированием явлений перитонита. Принципиальное различие этих двух методов заключается в том, что при лапаростомии, в отличие от программированной релапаротомии, брюшная полость все время остается открытой, т.е. внутрибрюшное давление равно атмосферному и значительно ниже, чем в закрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления. Повышение внутрибрюшного давления сопровождается ухудшением микроциркуляции в стенке кишечника, препятствует раннему восстановлению моторики. Немаловажно, что при лапаростомии постоянно осуществляется аэрация брюшной полости, что имеет важное значение при анаэробном перитоните.