18. Хронический аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают:

1) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;

2) рецидивирующий - при наличии нескольких приступов в анамнезе;

3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа.

Патанатомия - клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра­вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе­вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю­щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.

В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною­щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно­сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не­обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хрониче­ского", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.

Клиническая картина болями в правой подвздошной области, нередко усиливающимися при физической нагрузке. При пальпации живота определяются болезненная слепая кишка, часто положительный симптом Образцова (шум плеска в области слепой кишки при пальпации). При объективном исследовании - локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В пользу концепции, исключающей возможность первичного хронического аппендицита, служат клинические наблюдения, в том числе и собственные. У подавляющего числа больных, оперированных по поводу хронического аппендицита, жалобы на боли в правой подвздошной области не прекращались, а оставались прежними или становились более сильными. Последнее обстоятельство можно связать с развитием спаечного процесса после операции или с психопатологическими нарушениями. Улучшение или выздоровление наблюдалось у тех из них, у которых во время лапаротомии обнаруживали воспалительный процесс, связанный с рецидивами острого аппендицита. Рассечение спаек и последующее противовоспалительное лечение в этом случае оказывало хороший эффект.

Диагноз труден, так как объективных клинических симптомов хронического аппендицита нет. При инструментальных исследованиях также невозможно подтвердить или исключить этот диагноз. С помощью рентгено-контрастного исследования часто удается обнаружить полностью или частично заполненный барием червеобразный отросток. В пользу патологического процесса могут свидетельствовать болезненность при пальпации, при рентгено-контрастной рентгенографии – отсутствие заполнения отростка барием или длительная задержка бария в нем. Однако наличие или отсутствие этих признаков также нельзя считать доказательством в пользу хронического аппендицита. При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. Большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника - наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии, туберкулеза и рака слепой кишки. Симптомы, которые связывают с хроническим аппендицитом, свойственны также другим патологическим процессам в илеоцекальной области. Поэтому дифференциальный диагноз надо проводить с болезнью Крона, иерсиниозом, туберкулезом и тифлитом (илеотифлитом) другой этиологии. У большинства больных, предъявляющих жалобы на боли в правой подвздошной области, при обследовании выясняется, что болевые ощущения особенно при пальпации, возникают и в проекции других отделов толстой кишки. Чаще всего у них в дальнейшем выявляется синдром раздраженного кишечника. Таким образом, чем тщательнее обследовать больных с хроническим аппендицитом, тем реже этот диагноз остается окончательным. В основном его устанавливают у больных с рецидивирующим аппендицитом.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов.Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости - в 5,5% наблюдений.

Прогноз. После оперативного удаления измененного червеобразного отростка наступает выздоровление. Если отросток оказался неизмененным, то оперативное вмешательство может еще более усугубить болевой синдром, явившийся основанием для аппендэктомии.