Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Khir_bolezni_Shpory.docx
Скачиваний:
77
Добавлен:
25.09.2019
Размер:
433.67 Кб
Скачать

2. Классификация. Общая симптоматика свободных грыж живота. Диагностика. Показания и противопоказания к операции. Результаты лечения. Причины рецидивов.

Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и

приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие

резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические искусственные

В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота,поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу

внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями

копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.

Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или

уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе,резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.

Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и

специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном

положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер.

Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную

асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи.

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка.

К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок-характерный симптом наружной грыжи живота.

При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят

рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Показания к операции. Следует отличать показания, носящие общий характер, например неотложной помощи, и специальные, зависящие от особенностей каждого заболевания. Необходимость оперативного вмешательства диктует само заболевание, его характер и течениеэ

1. Заболевания, требующие неотложной или срочной операции, например ущемленная грыжа

2. Заболевания, требующие операции, но не в неотложном или срочном порядке, например неущемленная грыжа,

Противопоказания к операции. Абсолютным противопоказанием является преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса. Сначала необходимо вывести из них больного, а затем разобраться в целесообразности и возможности оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружных грыж живота.

Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым

мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его,

вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и

перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и

укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными

тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У

детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют

выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи.

Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за

наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бандажа – препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах.

Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки,

образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи.

Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая

заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции

кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления

мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным

истощением после него, так как эти патологические состояния нередко

благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно

подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста.

3Невправимая грыжа,клиника,диагностика,лечение.Подготовка больных к операции.Ведение послеоперационного периода.

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого

содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их

связь с брюшной полостью сохраняется. Под влиянием различных механических

раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое

воспаление, приводящее к образованию спаек. При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не

перемещается в брюшную полость. Невправимость наиболее часто

отмечают при длительно существующих грыжах.

Диагностика

Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении

лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной

попытке вправления грыжа не исчезает. Подобное грыжевое

выпячивание безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

Характерная особенность невправимых грыж — положительный

симптом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправи-

мые грыжи от ущемлённых.

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют

грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более

сложны из-за спаечного процесса в грыжевом мешке и Рубцовых изменений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

. Диагностика. Лечение. Подготовка больных к операции. Ведение послеоперационного периода.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные). Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или

развитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины.

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной

полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,

рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи.

Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно

вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутрикишечного кровотечения Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее выявление признаков перитонита и внутрикишечного крово-течения. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие:

Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.

Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).

Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная.

Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),

перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов

Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,

примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых массах).Измерение диуреза.

Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).

Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз.

Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.

Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к

экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки

перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке

грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.

4 Послеоперационные грыжи.Причины,клиника,диагностика,методы операций.

Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

Причины возникновения -расхождение мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Кроме того, причиной формирования послеоперационных вентральных грыж может стать нарушение иннервации мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки после выполненного хирургического вмешательства.

Клиника

• болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца;

• боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях;

• тошнота, иногда рвота.

Методы диагностики

  • обследование у хирурга;

  • рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

  • гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия)

  • герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

  • УЗИ грыжевого выпячивания;

  • компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.

Методы операций

1) Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта - менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.

2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

5.Ущемленная грыжа,клиника,диагностика,диф диагностика.Ложное ущемление,лечение,особенности оперативной техники.

Ущемление (incarceratio) грыжи — внезапное или постепенное

сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых

воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу. Могут

ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок

живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной

полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

Клиника

Ущемляться могут различные органы. Чаще всего ущемлённой оказывается

тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка.

-При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в

результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли,

находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и

сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой.

-Эластическое ущемление возникает

после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления

под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы

самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления

(странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых

органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает

стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление.

-Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется тем, что в грыжевом

мешке находятся две кишечные петли в относительно благополучном состоянии,

а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля,

расположенная в брюшной полости.

-Пристеночное ущемление- «грыжа Рихтера» При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив её

брыжеечного края.Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка.

Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для

небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа

белой линии живота).

-Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Такую

патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению

из-за худших условий кровоснабжения дивертикул быстрее

подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Диагностика

-Клиническое обследование

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;

2) невправимость грыжи;

3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикалъном

обследовании больного.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не

меняет очертаний при изменении положения тела больного. При

пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в

области грыжевых ворот.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого

выпячивания — наиболее важный признак ущемления.

При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт

грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления

выслушивается тимпанит).

-Лабораторная диагностика

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа

общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение

нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

-Инструментальные методы

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет

второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить

признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля

кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или

злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла

в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную

грыжу).

Дифф диагностика

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невпра-

вимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой

толчок. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие

передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать

ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным

образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых

есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое

принято обозначать термином «ложное ущемление».

Ложное ущемление.Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной

ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер

заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают

при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы,

печёночной и почечной колике. Лечение -широкая лапаротомия. После вскрытия грыжевого мешка удаляют гнойное содержимое. Грыжевой мешок удаляют, производят пластику грыжевых ворот.

особенности оперативной техники.

Экстренная операция при ущемленной грыже .Прежде всего при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого мешка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое количество грыжевой воды берут для посева на микрофлору. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово-измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

6.Особенности лечения ущемленных грыж.Предоперационная подготовка.Особенности оперативной техники.Определение жизнеспособности ущемленного органа и размеров резекции ущемленной кишки.

Предоперационная подготовка

больного просят опорожнить мочевой пузырь или выводят мочу с помощью катетера, и затем бреют область операционного поля и моют ее раствором нашатырного спирта, эфиром или бензином.Однако у больных в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или вследствие тяжелой сопутствующей патологии необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера—Локка, инфузии реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. При соответствующих показаниях вводят и другие медикаментозные средства: например, лицам, страдающим сахарным диабетом,— инсулин и др. Введение спазмолитических (атропин, папаверин) и обезболивающих средств (морфин, омнопон, промедол) применяют непосредственно перед самим вмешательством в качестве премедикации.

Особенности оперативной техники

Экстренная операция при ущемленной грыже .Прежде всего при ущемленной грыже является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием: рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета жидкость (так называемая грыжевая вода). В связи с этим необходимо перед вскрытием грыжевого мешка изолировать рану марлевыми салфетками. Небольшое количество грыжевой воды берут для посева на микрофлору. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удерживает его в ране. Только после этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т. е. грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: либо рассечение апоневроза начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизменного апоневроза к рубцово-измененным тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, однако, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Определение жизнеспособности ущемленного органа и размеров резекции ущемленной кишки.

В случае ущемления кишки признаки жизнеспособности следующие:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) восстановление перистальтики;

3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100— 150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10—15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков, то это служит показанием к резекции в пределах здоровых тканей.

По отношению к странгуляционной борозде, которая хорошо заметна на освобожденной от ущемления кишке, эти пределы составляют обычно 10—15 см в сторону отводящего отдела и 20—30 см в сторону приводящего отдела кишки. Это несоответствие обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает гораздо больше, чем отводящий. В приводящем отделе кишка переполняется содержимым, стенка ее растягивается и истончается, что приводит к расстройству кровообращения по типу венозного стаза. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционнои борозды связано с опасностью последующего расхождения швов и развития перитонита.

Резекцию ущемленной кишки производят согласно общим хирургическим правилам, т. е. вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать конец в конец, так как при этом восстанавливается анатомическая идентичность и сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Однако при резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза бок в бок.

7.Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемления грыжи.При самопроизвольном вправлении.Осложнения насильственного вправления.

Тактика хирурга при сомнительном диагнозе ущемления грыжи

если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание»

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении.

Если это вправление произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения за состоянием брюшной полости.

Если в последующие 1—2 сут у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения в этом случае не производят, так как к нему нет никаких срочных показаний.

Если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры тела и интоксикации, то больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

В случаях спонтанного вправления грыжи после длительного ее ущемления, особенно сопровождающегося явлениями кишечной непроходимости, настоятельно показано проведение лапароскопии.Если спонтанное вправление грыжи произошло по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии, то тем не менее приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка, т. е. герниолапаротомии, осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка.

Осложнения насильственного вправления.

Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы, так как могут привести к тяжелым осложнениям - повреждению грыжевого мешка и его содержимого, кровотечению, перитониту.

8 Паховые грыжи.Анатомия пахового канала.Прямая и косая паховые грыжи.Врожденная паховая грыжа.Диагностика и диф диагностика.Методы операций.

Паховые грыжи.Паховая грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал.

Анатомия пахового канала

Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. teres uteri, у женщин .Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см. Образуется он так: к наружным двум третям желоба паховой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы, на протяжении же медиальной трети связки они этого сращения не имеют и свободно перекидываются через семенной канатик или круглую связку. Таким образом, между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц сверху и медиальным отделом паховой связки снизу получается треугольная или овальная щель.

Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, — прямые и косые.

-Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную

паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное

паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается

под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку

препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек

семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при

прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и

увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край

прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи

нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая

составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка.

-Косая паховая грыжа -Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое

кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в

проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи

от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины,

которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал,

выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать

мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может

увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой

связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного

мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж:

врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём

своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной

полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый

грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено

брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило,

одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна

для детей, но изредка может встречаться и у взрослых.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации паховой области.

Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой

семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой

яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства

этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для

грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы.

Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж

представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так

как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала

окончательно устанавливают тип грыжи.

Методы операций

-Способ Бассини.Этот классический способ заключается в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и полностью ликвидирует паховый промежуток. При этом восстанавливается как направление пахового канала, его

длина, так и нормальное расстояние между паховыми кольцами.

-Способ Шулдайса-способ пластики пахового канала, в котором особая роль отводится

укреплению поперечной фасции благодаря созданию её дубликатуры. Данное

вмешательство предусматривает обязательное предварительное циркулярное

иссечение гипертрофированной мышцы, поднимающей яичко, от глубокого кольца до

корня мошонки, пересечение и лигирование наружных семенных артерии и вены.

- Способ Лихтенштейна. Укрепление задней стенки пахового канала с

помощью синтетического протеза без натяжения тканей.

- Пластика с применением проленовой герниосистемы (PHS). При этом

виде пластики пахового канала используют эндопротез, представляющий собой

две пластины пропиленовой сетки, соединённые между собой полипропиленовым

цилиндром.

-Лапароскопигеская герниопластика по Корбитту.-Лапароскопическое

предбрюшинное протезирование грыжевых ворот.

9Бедренные грыжи.Анатомия бедренного канала,клиника,диагоностика,диф диагностика.Методы операций.

Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

Анатомия бедренного канала Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое подвздошно-

гребешковой связкой разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная

лакуна расположена кнаружи, через нее на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца и

бедренный нерв. Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной

фасции, которая прочно сращена как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза,

образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра.

Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко.

Сосудистая лакуна расположена кнутри и отграничена спереди паховой связкой,

сзади куперовской, медиально - лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой

связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы

(бедренно-половой, и пояснично-паховый,) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна – основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым»

ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе

лакуны и отграниченное медиально – лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены.

Клиника Как правило, клиническое течение бедренных грыж бессимптомно. Даже при

развитии ущемления пациент чаще отмечает появление болей в брюшной

полости, нежели в области бедра. Таким образом, возникающий болевой синдром при

ущемлении и острая кишечная непроходимость — одни из первых клинических

проявлений заболевания. Местные клинические проявления бедренной грыжи

зависят от её размеров; при малых её размерах она может определяться только

лишь в виде небольшой выпуклости чуть ниже паховой связки.

  • появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении;

  • неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

Дифференциальную диагностику бедренной грыжи проводят с варикозным

расширением большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии и лим-

фоаденопатиями бедра.

Методы операций

-Способ Бассини. Бедренный способ характеризуется подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия.

-. Способ Руджи-Парлавеччио является основным классическим паховым способом

операции при бедренной грыже.

10 Пупочные и грыжи белой линии живота.Анатомические данные.Клиника и диагностика пупочных грыж в детском возрасте.

Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

Анатомические данные

Величина пупочной грыжи в диаметре может быть самой различной: от 1-2 см и до 20-30 см и даже более. Для данной грыжи характерно существенное

преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Даже при

очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в

диаметре более 10 см. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот нередко истончены, атрофичны и разволокнены. Грыжевой мешок обычно тонкий, прочно спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При длительно существующих и многократно рецидивирующих грыжах стенка мешка представлена достаточно плотной рубцовой тканью с множественными камерами и перегородками. Грыжевым

содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, петли тонкой и поперечной

ободочной кишки.

Клиника и диагностика пупочных грыж в детском возрасте.

При рождении минимальный дефект пупочного кольца определяется практически у каждого новорожденного. При крике, плаче младенца появляется грыжевое выпячивание, что обычно настораживает родителей. Пупочная грыжа чаще всего возникает в периоде новорожденности и, как правило, в первый месяц после рождения ребенка. Через некоторое время после отпадения пуповинного остатка может появиться выпячивание в области пупка, которое легко вправляется в брюшную полость. Пупок при этом может торчать на 1-2 см дальше живота. Обычно пупочная грыжа не вызывает каких-либо недомоганий. Выпуклость в области пупка может быть размером с горошину или вишню, иногда она с течением времени несколько увеличивается. Грыжа может появиться и после того, как ребенок станет ходить и может быть следствием раннего принятия вертикального положения.

Грыжа белой линии живота (она же предбрюшинная липома) – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости.

Симптомы грыжи белой линии живота:

  • болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах;

  • боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях;

  • расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота;

  • тошнота, иногда рвота.

Методы диагностики грыжи белой линии живота:

  • обследование у хирурга;

  • рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

  • гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);

  • герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

  • УЗИ грыжевого выпячивания;

  • компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.

Течение заболевания

В зависимости от расположения относилельно пупка различают следующие грыжи белой линии живота:

  • надпупочные - расположенные выше пупка;

  • околопупочные - находящиеся рядом с пупочным кольцом;

  • подпупочные - расположенные ниже пупка.

11.Ущемленная грыжа.Виды ущемлений,патолог изменения в ущемленном органе и общие изменения в организме.

Ущемленная грыжа-Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

Виды ущемлений

-Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления

под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы

самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления

(странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых

органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает

стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление.

Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение

нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.

-При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в

результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли,

находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и

сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате

развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении.

Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более

длительный срок (несколько суток).

-Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется тем, что в грыжевом

мешке находятся две кишечные петли в относительно благополучном состоянии,

а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля,

расположенная в брюшной полости (рис. 49-1). Она находится в худших условиях

кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой

мешок и выходя из него.

-Пристеночное ущемление -«грыжа Рихтера»). При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив её

брыжеечного края. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но

описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления

никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для

небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа

белой линии живота).

-Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Такую

патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той

только разницей, что из-за худших условий кровоснабжения дивертикул быстрее

подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

12 Анатомо-физиологическисведения о слепой кишке и червеобразном отростке.Влияние вариантов расположения червеобразного отростка на клиническую картину заболевания.

Слепая кишка – это первый отдел толстого кишечника, расположенный сразу после тонкой кишки. По своему внешнему виду орган напоминает мешок. Его размеры составляют 6 см в высоту и 7-7,5 см в поперечнике. В большинстве случаев тонкая кишка человека находится в правой подвздошной ямке, однако, в ряде случаев наблюдается ее поднятие вплоть до нижнего края печения (такое состояние характеризуется, как «сохранение зародышевого положения»). Передняя часть органа отделена от стенки живота сальником, но может и плотно прилегать к ней.

В том месте, где подвздошная кишка впадает в толстый кишечник, находится аппендикс. Этот червеобразный отросток имеет диаметр 3-4 мм. Длина его может варьироваться от 2 до 13 см. Аппендикс залегает в правой части брюшины, со всех сторон окружен ободочной кишкой, а его свободный конец нередко опускается до малого таза. Со слепой кишкой орган соединяется с помощью брызжейки. Слизистая оболочка аппендикса содержит большое количество лимфоидной ткани.

Нижняя часть слепой кишки (дно) расположена над серединой паховой связки на высоте 4-5 см. Стоит заметить, что в большинстве случаев орган со всех сторон окружен брюшиной и легко смещается с места на место в пределах ее границ, что значительно облегчает проведение хирургических операций. Тем не менее, иногда слепая кишка человека не имеет полного брюшинного покрова, а, наоборот, зафиксирована на месте слепокишечными складками и предслепоободочной фасцией, которая плотно примыкает к забрюшинной клетчатке.

В месте соединения слепой и тонкой кишок имеется подвздошно-кишечный сосочек, который вместе с тканями мускулов терминального отдела формирует противорефлюксный механизм (часто его называют баугиниевой заслонкой). Основная функция механизма – препятствовать попаданию пищи из толстого кишечника обратно в тонкую кишку.

существует несколько вариантов расположения червеобразного отростка:

1. Тазовое расположение

Отросток располагается в полости малого таза.

2. Подпеченочное положение

Аппендикс имеет восходящее направление верхушкой кверху, которая при достаточной длине отростка может достигать подпеченочного пространства.

3. Ретроцекальное положение

Червеобразный отросток идет позади слепой кишки.

4. Переднее положение

Аппендикс идет спереди от слепой кишки.

5. Медиальное положение

Отросток, соответственно, идет вдоль медиальной стенки слепой кишки.

6. Латеральное положение

Влияние вариантов расположения червеобразного отростка на клиническую картину заболевания.

-Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной

области или по всему животу, которые в последующем локализуются

в зоне правого бокового канала или поясничной области.

Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы

раздражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение

мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в

правой подвздошной области во время поднимания и последующего

опускания больным вытянутой правой ноги).

-Тазовый аппендицит .Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а

через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой

связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого

пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические

расстройства. При тазовом аппендиците воспалительный процесс быстро

отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании

живота далеко не всегда удаётся отметить напряжение мышц передней

брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины.

Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона нехарактерны.

В части случаев оказывается положительным симптом Коупа —

болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в

положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют

бедро кнаружи, что приводит к появлению боли в глубине таза справа

и над лоном). При подозрении на тазовый аппендицит

исключительную ценность приобретают пальцевые вагинальное и ректальное

исследования, выявляющие болезненность в области дугласова

пространства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости

малого таза, а также позволяющие оценить состояние гениталий и др.

-Подпечёночное расположение червеобразного отростка

существенно затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в

области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и

симптома Щёткина—Блюмберга заставляют думать об остром

холецистите. Типичный для приступа острого аппендицита анамнез служит

отправной точкой для установления правильного диагноза. При

остром холецистите пальпируют увеличенный жёлчный пузырь, при

остром аппендиците какое-либо патологическое образование в животе не

определяют (исключение составляет аппендикулярный инфильтрат).

-Левосторонний острый аппендицит наблюдают при обратном

расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае

мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные

для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной

области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов

при аппендэктомии разрез проводят в левой подвздошной области.

13Острый аппендицит.Этиология.Патогенез.Классификация.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка

слепой кишки, одно из самых распространённых хирургических

заболеваний.

Этиология

Определённую роль играет алиментарный фактор. Пища, богатая животным белком, способствует

нарушению эвакуаторной функции кишечника, что следует считать

предрасполагающим фактором в развитии заболевания. В детском

возрасте некоторую роль в возникновении аппендицита играет

глистная инвазия. Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный.

Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречают

достаточно редко, они не играют решающей роли в генезе

заболевания. Непосредственными возбудителями воспаления становятся

разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие),

находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90%)

обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и

анаэробные кокки).

Классификация

Клинико-морфологические формы аппендицита:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

Острый аппендицит О 163

Осложнения:

• перфорация;

• разлитой перитонит;

• аппендикулярный инфильтрат;

• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый,

поддиафрагмальный, межкишечный);

• забрюшинная флегмона;

• пилефлебит.

14Острый аппендицит.Клиника,диагностика,дифф диагностика.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка

слепой кишки, одно из самых распространённых хирургических

заболеваний.

Клиническая картина

Основным симптомом острого аппендицита является боль. Она возникает внезапно, носит постоянный характер и может локализоваться в различных отделах живота. Чаще всего она начинается в правой подвздошной области без характерной иррадиации. боль вначале появляется в подложечной (симптом Кохера) или околопупочиой (симптом Кюммеля) области и через 3—8 ч перемешается в прапую подвздошную ямку. Значительно реже боль распространяется по всему животу, что чаше всего свидетельствует о бурно текущей форме острого аппендицита. Иногда боли могут носить атипичный характер, что связано с анатомическими вариантами червеобразного отростка. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в правом боковом фланке живота или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро. Подпеченочному расположению свойственны боли в правом подреберье. При ретроилеальной локализации они распространяются по ходу правого мочеточника и отдают в яичко у мужчин и половые губы у женщин. Иногда на фоне развивающейся клинической картины абдоминальные боли могут стихать, что чаше наблюдается при гангренозных формах и связано с гибелью нервных рецепторов. Внезапное быстрое усиление болей нередко говорит о прободении отростка. Вторым по частоте симптомом, который наблюдается почти у 3/4 больных, является рвота., чаше бывает однократной, реже повторной н почти всегда сопровождается тошнотой.

К числу второстепенных признаков острого аппендицита относятся потеря аппетита и расстройство функции кишечника. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена до 37—38°С. Озноб бывает редко и свидетельствует о тяжести процесса. Пульс слегка учащен. Появление тахикардии наблюдается при нарастании интоксикации и температуры, что, как правило, связано с деструкцией отростка или началом перитонита.

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.

Рентгенография органов брюшной полости применяется при необходимости отличить острый аппендицит от прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. УЗИ органов брюшной полости позволяет отличить острый аппендицит от острого холецистита, так как при этой процедуре можно хорошо визуализировать желчный пузырь и наличие воспалительного процесса именно в нем. Так, в случаях отхождения червеобразного отростка в направлении кверху (к печени), боли при остром аппендиците могут быть похожи на боли при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и локализоваться не в правой подвздошной области, а намного выше, в подреберье. В таком случае УЗИ органов брюшной полости может дать полезную информацию, так как позволяет «увидеть» желчный пузырь и объяснить боли в правом подреберье воспалением желчного пузыря, а не чем-то другим.

Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.

Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко - аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой - к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]