50.Странгул-я толстокиш-я непр-ть. Патог-з.Клиника.Диагност. Диф. Диагноз леч.

I/ Странгуляционная (от strangulatio – удавление, удушение) – сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки – самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:

а/ заворот . Различают полный заворот – при повороте от 270 – 360 до 540 и 720 и неполный – при повороте на 180. течение заболе-вания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз.

б) Узлообразование. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой.

в) Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи – бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные.

Патогенез. странгуляционная непроходимость, при которой не только прекращается нормальное прохождение содержимого по кишечнику, но и сдавливаются сосуды брыжейки. Сюда относятся заворот кишечника, т. е. перекручивание кишечника вместе с брыжейкой вокруг своей оси (более часто перекручивание S-образной кишки), петлеобразование, когда одна кишечная петля с ее брыжейкой перекручивается вокруг другой петли, сдавление кишечной петли тяжами и инвагинация, т. е. внедрение одного отдела кишки в просвет другого (чаще внедрение тонкой кишки в слепую и восходящую).

Инвагинация является самой частной формой кишечной непроходимости у детей, осо­бенно часто в грудном возрасте во вторую и третью четверть первого года жизни. Нередко внедрение наступает при нарушении ритма перистальтики при неправильном режиме питания, воспалительных заболеваниях кишечника (понос, дизентерия) и опухолях кишечной стенки.

Непосредственной причиной странгуляционной непроходимости нередко служит переполнение кишечника объемистой грубой пищей, особенно после длительного голодания

Клиника Боль сразу интенсивная и мучительная. Начинается как висцеральная (растяжение, спазмы кишки) и далее переходит в соматическую (по мере раздражения брюшины). Характерен схваткообразный характер болей.

При обтурационной непроходимости боли вне схватки исчезают. Прекращение схваток при непроходимости - плохой прогностический признак.

Рвота фазная, при которой последовательно сменяется содержимое от съеденной пищи до фекалоидной. Mondor: “фекалоидная рвота - это не симптом болезни, сколько симптом смерти”. При высокой непроходимости может быть дефекация, однако при этом отсутствует облегчение.

Объективно живот вздут, но асимметричен. Пальпаторно выявляется эластическая напряженность при отсутствии сокращения мышц. Может прощупываться эластическое образование - морфологический субстрат непроходимости. Симпом Кивуля - тимпанит над вздутой кишкой. При аускультации характерны металлические звоны

Диагностика. К объективным симптомам странгуляции нужно отнести неотхождение газов и стула и вздутие живота. Вздутие может носить местный характер (рис. 47). При вялой брюшной стенке и отсутствии значительного жирового слоя через брюшные покровы видна или прощупывается вздутая кишечная петля в виде эластической опухоли со звонким тимпанитом над ней (симптом Валя). Нередко при поколачивании по брюшной стенке определяется шум плеска. В первые сутки при завороте S-образной кишки общее состояние больного остается удовлетворительным. Для более высокой странгуляции характерно быстрое наступление шока и интоксикации, причем она развивается тем быстрее, чем выше по кишечному тракту непроходимость. Нарастают нарушения водного и солевого обмена. Язык сухой, обложенный, быстро ухудшается общее состояние, появляются слабость, беспокойство или прострация, падение кровяного давления с нарастающим ослаблением и учащением пульса вплоть до нитевидного пульса. Цвет лица становится землистым, губы и конечности цианотичными.

Исследование прямой кишки, особенно при завороте 5-образной кишки, дает пустую, растянутую ампулярную ее часть. Введение жидкости при клизме ограничивается малыми количествами (100—200 мл) с быстрым ее выведением. Первоначально, несмотря на вздутие и напряжение растянутой брюшной стенки, ее пальпация не болезненна, и симптома Щеткина—Блюмберга нет. Лишь при развитии общего перитонита появляются и эти признаки

Диф.диагност. Наиболее трудна дифференциация странгуляционной кишечной непроходимости в начале ее развития от почечной и печеночной колик, которые также могут со­провождаться динамической кишечной непроходимостью. Наиболее опасно поставить диагноз колики или отнести явления непроходимости к динамическим и, таким обра­зом, пропустить срок оперативного лечения.

Нередко большие трудности представляет диагностика инвагинации, особенно у детей. Заболевание начинается внезапно, ребенок становится беспокойным, плачет, корчится, лицо его бледнеет, появляется рвота. Боли носят приступообразный характер, рвота вначале принятой пищей, затем желчью со зловонным запахом. Температура остается нормальной, но при стуле выделяется кровь со слизью или чистая кровь при отсутствии кала. Напряжения мышц брюшной стенки в период затихания болей нет. В брюшной полости удается обнаружить колбасообразную опухоль и нарастающее вздутие живота.

Лечение Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности. Отчасти этим целям служит уже описанная декомпрессия ЖКТ, восстановление водно-электролитных соотношений и детоксикация. Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады, преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики. Применение средств, стимулирующих перистальтику (ингибиторы холинэстеразы - прозерин) и слабительных противопоказано. когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке. Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.). Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки.

Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом. Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии.