Степень е.
Обоснование. Повышение ПДКВ пациентам с ОПЛ/ОРДС поддерживает альвеолы открытыми, чтобы они участвовали в газообмене. Это повысит РаО2, при создании ПДКВ как при помощи трахеальной трубки, так и лицевой маски.
4. В учреждениях, где есть соответствующий опыт, следует учитывать возможность вентиляции лежа на животе, для пациентов с ОРДС, которым требуются потенциально опасные уровни FiO2 или давления плато, и которые не имеют противопоказаний к перемене положения. Обоснование. Несколько малых исследований и одно большое, показали, что большинство пациентов с острым повреждением легкого/острым респираторным дистресс-синдромом (ОПЛ/ОРДС) отвечают на положение на животе повышением оксигенации. Большое многоцентровое исследование положения на животе, больше ~7ч в день не показало улучшения летальности у пациентов с ОЛП/ОРДС, однако анализ post hoc предполагает улучшение у пациентов с наиболее тяжелой гипоксемией, по соотношению РаО2/FiO2. Положение на животе может вызывать угрожающие жизни осложнения, включая случайное смещение эндотрахеальной трубки, центрального венозного катетера, однако при соблюдении соответствующих предосторожностей, таких осложнений можно избежать.
5. Если не противопоказано, пациенты на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении, с поднятием головного конца кровати на 45 градусов, чтобы предотвратить развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Обоснование. Показано, что полусидячее положение понижает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Пациенты лежат горизонтально только во время манипуляций, измерения показателей гемодинамики и при эпизодах гипотензии. Возвращение в полусидячее положение должно рассматриваться для пациентов на механической вентиляции как показатель качества.
6. Должен быть под рукой протокол отлучения, пациент должен пройти пробу на спонтанное дыхание,
чтобы определить возможность его отлучения от механической вентиляции, когда он будет соответствовать следующим критериям:
а) реагирует
б) гемодинамически стабилен (без вазопрессоров)
в) нет потенциальных новых осложнений
г) низкие к пиковое давление и ПДКВ
д) уровень FiO2 такой, что легко можно дать при помощи маски или носового катетера.
Если проба на спонтанное дыхание успешна, можно попробовать больного экстубировать
Проба на спонтанное дыхание при отлучении от вентилятора пациентов с ордс.
Болезнь проходит, новой болезни нет
Вазопрессоры отменены, как и непрерывная подача седативных
При отсасывании - кашель.
РаО2/FiO2>200 мм рт ст
ПДКВ =<5 см водного столба
Минутная вентиляция менее 15 л/мин
Соотношение
ЧД/ДО =< 105 при спонтанном дыхании в
течение двух минут
Проба на спонтанное дыхание* (30-120 минут)
ЧД >35 в мин Сатурация кислорода < 90 Пульс > 140 в мин или прирост на >= 20% Систолическое АД > 180 или < 90 мм рт ст. Возбуждение, пот, тревога ЧД/ДО > 105 |
Заметьте: сохранение таких показателей в течение некоторого времени в любой период проведения пробы означает неудачное отлучение и необходимость поддержания ИВЛ.
нет |
да |
||
Кашель, достаточный для очищения от секреции из дыхательных путей |
|
||
да |
нет |
--> |
Возвращение к ИВЛ |
экстубация |
|
|
|
* варианты включают: Т-образный контур, непрерывное положительное давление 5см водного столба, или низко-уровневая (5-10 см водного столба, обычно в зависимости от калибра дыхательной трубки), вентиляция с поддержкой по давлению
Вариант пробы на спонтанное дыхание это низкий уровень поддержки по давлению при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях ("СРАР") 5см водного столба на Т-образном контуре.
Обоснование. Последние исследования показывают, что ежедневные пробы на спонтанное дыхание уменьшают длительность механической вентиляции (78-80). Хотя в этих исследованиях участвовали ограниченное число пациентов с подтвержденным ОПЛ/ОРДС, нет причины полагать, что больные с ОПЛ/ОРДС имели бы иные исходы. Успешное выполнение пробы на спонтанное дыхание указывает на высокую вероятность успешной отмены механической вентиляции.
|
|