3. Особенности общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Осмотр области живота.

При осмотре - нарушение сознания в виде возбуждения или на оборот, угне­тение, в плоть до комы при тяжелой недостаточности печени. Нарушение питания, вплоть до кахексии, вследствие нарушения процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, так и общей интоксикации организма. Желтушная окраска кожи может быть от ярко-желтой до бледно-желтой, лимонный оттенок характерен для гемолитической желтухи. При длительной желтухе билирубин кожи окисляется в биливердин и приобретает зеленоватый цвет, такой оттенок наблюдается при ме­ханической желтухе. Расчёсы на коже нередко сопутствуют механической и па­ренхиматозной желтухе. На коже могут быть сосудистые звездочки - мелкие теле-ангиоэктазии (на коже лица, рук, грудной клетке). Генез их не совсем ясен, иногда бывает гиперемия ладоней рук, вследствие расширения мелких сосудов кожи. На­рушение холестеринового обмена приводит к отложению под эпидермисом холе­стерина на веках (ксантелазмы) и в других областях тела (ксантомы). При заболеваниях печени из-за гиповитаминоза группы В может быть ангулярный стоматит - воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта, ярко крас­ный язык ("кардинальский") по сходству с малиновой кардинальской мантией), желтушность слизистых оболочек в области твердого неба (одно из ранних прояв­лений желтухи). При заболеваниях печени, сопровождающейся портальной гипертонией, можно отметить увеличение живота (из-за асцита), наличие выраженной венозной сети на передней стенки живота (голова медузы).

4. Перкуссия живота: определение асцита, определение границ печеночной тупости, перкуссия селезенки. Методика пальпации печени. Диагностическое значение.

Перкуссия печени: оценка размеров,- уменьшение наблюдается при абсцессах, большой кисте, большом опухолевом узле, циррозе. Перкуссия по Курлову:

По правой среднеключичной линии- от пупка до нижней границы печени и от ясного легочного звука вниз по межреберьям до появления печеночной тупости. Соединив 2 точки- первый размер печени, 9см.

По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печеночной тупости. Верхняя граница- точка, точка, лежащая на одном уровне с верхней границей первого размера печеночной тупости. Соединив эти 2 точки – второй размер – 8см.

Вблизи левой реберной дуги пареллельно ей, начинается перкуссия с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера по Курлову. Третий размер составляет 7см.

Пальпация печени: Для пальпации  печени  врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края  прямой мышцы живота.  Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени.  Левую руку подкладывают под поясницу,  фиксируя большой палец на рёбрах , охватывая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательуую экскурсию. Можно слегка надавить большим  пальцем  левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают  пальцы  правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Гепатомегалия: причины: застойная сердечная недостаточность, гепатиты,цирроз, опухоль.

Перкуссию селезенки производят в право-диагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней подмышечной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней подмышечной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме около 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах.

Определение асцита: асцитическая жидкость скапливается в отлогих местах живота, что вызывает притупление перкуторного звука в боковых его отделах, при этом кишечник всплывает наверх. При повороте больного на бок, в тех отделах живота, которые расположены выше, перкуторный звук становится тимпаническим, а которые ниже – тупым. При большом асците выявляют выбухание пупка. Определение флюктуации: больной надавливает ребром ладони на срединную линию живота, врач кладет ладонь одной руки на боковой отдел половины живота, а пальцами другой руки производит толчкообразные удары по стенке противоположной стороны живота. Пр этом левая рука должна почувствовать колебания жидкости.