1. Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

Язвенный колит

ЯК – хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочки толстой кишки, начинающийся в прямой кишке и распространяющийся в проксимальном направлении.

• Эпидемиология ЯК

Гендерных различий нет. Мужчины и женщины одинаково часто болеют ЯК.

Возраст: наибольшая частота приходится на возраст от 20 до 40 лет.

География: в странах Западной Европы – частота от 40 до 80 на 100 000 населения; зависимость частоты ЯК от географических условий.

• Этиология и патогенез ЯК

• Этиология язвенного колита неизвестна.

• Патогенетические механизмы до конца не установлены.

Теории патогенеза ЯК:

• Инфекционная

• Ферментативная

• Нейрогуморальная

• Аллергическая

Иммунная

• В патогенезе ЯК принимают участие несколько механизмов

Воспалительный процесс лежит в основе заболевания. Инициаторы воспаления:

• изменение микробного пейзажа,

• нейро -гуморальные сдвиги,

• нарушения моторики

другие

• Указанные сдвиги приводят к нарушению микроциркуляции, гипоксии и миграции в слизистую оболочку клеточных элементов воспаления.

• Аутоиммунный компонент патогенеза с гиперпродукцией циркулирующих иммунных комплексов

Подтверждение аутоиммунной концепции:

• длительное рецидивирующие течение ЯК,

• сопутствующие системные (внекишечные) проявления,

• эффект от лечения ГКС.

• Патологическая морфология ЯК

Патологический процесс начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении.

Процесс, как правило, не затрагивает подслизистые структуры.

• Патологическая морфология ЯК

Особенности воспаления

1.Инфильтрация собственной пластинки слизистой клеточными элементами (лимфоциты с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов

2. Лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия с развитием криптита.

3. Формирование крипт-абсцессов.

4. Вскрытие крипт-абсцессов, формирование зон изъязвления.

Псевдополипы - это либо остатки сохранившейся слизистой оболочки, либо участки ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани.

• Гистологическая картина при ЯК

Распространенность воспаления: слизистая оболочка и подслизистый слой.

Подслизистый слой: поверхностный фиброз, выраженная васкуляризация.

Очаговая лимфоидная гиперплазия: слизистая оболочка, иногда подслизистый слой.

Эпителиоидно-клеточные гранулемы: отсутствуют.

Фиссуры: наблюдаются редко, распространяются только до подслизистого слоя.

Криптогенные абсцессы: всегда

Образование слизи: отчетливо понижено

Воспалительные псевдополипы: часто

Облитерирующий эндангит: относительно часто.

Изменения анальной области: неспецифичны.

Регионарные лимфатические узлы: неспецифическая реактивная гиперплазия

• КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

• По течению

• По протяженности воспалительного процесса (по локализации)

• По степени тяжести обострения

• По активности воспаления со стороны слизистой кишечни­ка – эндоскопическая характеристика

• По клиническому течению:

• 1.Острая форма.

• 2.Хроническая рецидивирующая форма:

• а) фаза обострения;

• б) фаза затухающего обострения;

• в) фаза ремиссии.

• 3. Хроническая непрерывно рецидивирующая форма.

• II. По распространенности процесса:

• 1.Тотальное поражение.

• 2.Сегментарное поражение: правостороннее;

• Поперечно-ободочное; левостороннее

• III. По тяжести процесса:

• легкая степень

• средняя степень

• тяжелая степень

• IV. По характеру поражения толстой кишки

• Поверхностное.

• Глубокое (язва, псевдополипоз, склероз стенок толстой кишки).

• ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

• 1.Местные:

• перфорация;

• токсическая дилятация;

• кровотечение;

• рак;

• стриктуры.

• 2.Общие:

• гепатит, холангит;

• артрит (синовит);

• стоматит, глоссит;

• кожные изменения;

• конъюнктивит, ирит

• Основные клинические проявления ЯК

• 1. Выделение крови при дефекации: 90-100% случаев – от прожилок и мазков крови на поверхности кала до ректального кровотечения.

• 2. Диарея -второй по частоте признак; редко запоры.

• Частота стула от 3 до 20 раз в сутки и более

Тенезмы (ложная диарея) с выделением крови или кровянистой слизи

3. Боль в животе

• Локализация – чаще гипогастральная и левая подвздошная область.

• Характер боли – боль схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после дефекации.

4.Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности, анемия, гипоальбуминемия, нарушения водно-электролитного баланса.

3. Боль в животе

• Локализация – чаще гипогастральная и левая подвздошная область.

• Характер боли – боль схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после дефекации.

4.Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности, анемия, гипоальбуминемия, нарушения водно-электролитного баланса.

• Осложнения ЯК

Токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон) – непрерывная диарея, кровотечение, выраженная интоксикация, септическое состояние. Живот вздут, петли толстой кишки, при пальпации, тестоватой консистенции, шум плеска.

2. Перфорация толстой кишки.

3. Массивное кровотечение

4. Малигнизация.

• Антидиарейные средства

Дифеноксилат – 2,5-5 мг 3-4 раза в день.

Лоперамид по 2 мг каждый раз после стула, но не более 6раз в день.

Кодеин – 15-30 мг каждые 4-6 часов

• Показания к хирургическому лечению

• перфорация

• токсическая дилатация

• профузное кровотечение

• малигнизация

• Болезнь Крона: дефиниция

неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ

(от ротовой полости до анальной зоны), характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв с возможным кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Другие названия болезни Крона

• терминальный илеит

• регионарный илеит

• гранулематозный колит

• гранулематозный энтероколит

• Этиология и патогенез БК, как и при ЯК остаются невыясненными

обсуждаются теории патогенеза

• Инфекционная

• Аллергическая

• Травматическая

• Сосудистая

• Генетическая

• Нейрогенная

Иммунная

• Неспецифическое воспаление – основа патологического процесса.

• Формируется воспалительно-клеточный инфильтрат в составе: лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы.

• На фоне инфильтрата определяются саркоидоподобные гранулемы – это не казеозные, эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова – Лангханса.

• Инфильтрат распространяется на все слои кишечной стенки, в наибольшей степени поражается подслизистая основа, в наименьшей слизистая оболочка.

• Образование язв-трещин, распространяющихся в продольном направлении и проникающих в мышечный и субсерозный слой.

• Инфильтраты брюшной полости, стриктуры, свищи, абсцессы.

• Макроскопические признаки болезни Крона

1.Распространение поражения:

• Чередование пораженных и непораженных зон

• Сегментарные

• Неодинаковое поражение стенок

2. Вовлечение в процесс прямой кишки: менее 40%

3. Поражение подвздошной кишки: более 50%.

4. Укорочение толстой кишки:

• незначительное,

• ограниченное (сегментарное)

5. Серозная оболочка : фиброзное утолщение.

6. Переход процесса на серозную оболочку брыжейки: четко выражен.

7. Стриктуры : часто.

8. Слизистая оболочка

• Продольные язвы

• Поперечные фиссуры

9. Толщина стенок: резко утолщены.

10. Спонтанные свищи: очень часто.

1 1 . Анальные трещины и фистулы: более 80%.

12. Токсический мегаколон : очень редко.

13. Злокачественные перерождения: очень редко.

7. Стриктуры : часто.

8. Слизистая оболочка

• Продольные язвы

• Поперечные фиссуры

9. Толщина стенок: резко утолщены.

10. Спонтанные свищи: очень часто.

1 1 . Анальные трещины и фистулы: более 80%.

12. Токсический мегаколон : очень редко.

13. Злокачественные перерождения: очень редко.

• Классификация БК

1. Острая форма, быстро прогрессирующая, встречается редко.

2. Хроническая форма – вялое течение, чередуется с острыми тяжелыми атаками.

По локализации процесса

• В тонкой кишке (терминальный илеит)

• В толстой кишке

• В толстой и тонкой кишке

• В верхних отделах ЖКТ

• Поражение тонкой кишки

• Аппендикулярный вариант.

• Малосимптомное течение: слабость, субфебрилитет, анемия, увеличение СОЭ, боль в животе без четкой локализации, учащение стула.

Поражение значительного отрезка тонкой кишки. Синдром мальабсорбции: потеря массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отеки, поносы, боли в животе, примесь крови в кале

• Поражение толстой кишки

• Боли в животе различной локализации, в том числе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после опорожнения кишечника, диарея до 5-20 раз в сутки с примесью слизи, реже крови, кишечные кровотечения.

• Может быть сегментарное и тотальное поражение толстой кишки.

• Для БК характерны анальные поражения: трещины-язвы с отеком перианальных тканей и вялым течением. Процесс может распространяться на анальную часть прямой кишки, влагалище, мошонку с образованием ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей а абсцессов.

• Аминосалицилаты

- это первая линия терапии болезни Крона легкой и среднетяжелой форм. Препараты:

Месалазин, пентаса, салофальк. При поражении толстой кишки – месакол или сульфасалазин.

• Антибактериальные средства

как препараты первой линии при болезни Крона легкой и средней тяжести.

Препараты:

метронидазол или ципрофлоксацин.

Топические ГКС – буденофальк (будесонид) – при неэфективности 5-АСК. Доза – 9 мг/сут, можно увеличить до 15-18 мг/сут.