1. Пальпация почек

Болевые точки

• верхняя мочеточниковая точка находится на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок

• средняя мочеточниковая точка находится на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior реберно-позвоночная точка локализуется в углу, образованном XII ребром и позвоночником;

• реберно-поясничная точка находится в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы

Болезненность в области мочеточниковых точек выявляется при поражениях мочеточников (например, при наличии в них конкрементов),

• а в области реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек — при заболеваниях почек.

2.)Перкуссия

А) Перкуссия области почек (проводится в вертикальном положении больного.)

Причины положительного симптома Пастернацкого

• Cсотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка);

• сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки, например, при пиелите, гидронефрозе и т. п.;

• сотрясением конкрементов.

• при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите).

Б) Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря

• Перкуссия мочевого пузыря . В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук.

• При увеличении размеров мочевого пузыря (например, при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тупой звук.

9. Лабораторные методы исследования мочевыделительной системы. Исследование мочи различными методами. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций в сыворотке. Диагностическое значение.

   Общий анализ мочи

Правило забора анализа: исследуют свежую концентрированную /утреннюю/ мочу, среднюю порцию.

Физические свойства мочи:

• относительная плотность мочи в норме 1020-1026

• цвет мочи - соломенно-желтый .

Изменение цвета мочи

• Темно-желтый- застойная почка, отеки, ожоги, рвота, понос.

• Темно-бурый- гемолитическая анемия.

• Красный- почечная колика, инфаркт почки.

• «Мясных помоев»- острый нефрит

• Цвет пива- паренхиматозная желтуха.

• Зеленовато-желтый- механическая желтуха

Общий анализ мочи

• Прозрачность: в норме моча прозрачная.

Помутнение мочи может быть вследствие высокого содержания солей, лейкоцитов, слизи.

• Запах :в норме моча имеет нерезкий специфический запах.

При диабетической коме моча приобретает запах гниющих яблок.

• Исследование химических свойств мочи

Белок : Небольшое количество белка 35-50 мг/ сут выделяется с мочой здорового человека, но обычными лабораторными методами не определяется.

Протеинурия – важный диагностический признак заболевания почек и/или мочевыводящих путей, выражается в мг/л:

• 30 мг/л - следы белка

• 300 мг/л - протеинурия

• 3000 мг/л - выраженная протеинурия.

Реакция мочи

• В норме реакция мочи нейтральная и слабокислая /РН 5,5-6,0/.

• Кислая реакция мочи /РН 5,0/ при перегрузке мясной пищей, при метаболическом ацидозе, остром нефрите.

• Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину.

• Имеет значение для образ. Камней-уратные чаще в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной

• Реакция мочи: в норме нейтральная и слабокислая РН 5,5-6,0

Кислая реакция мочи РН 5,0 наблюдается при перегрузке мясной пищей, и в патологии при метаболическом ацидозе, остром нефрите, подагре, туберкулёзе почки.

Ощелачиванивание мочи отмечается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами.,при почечном канальцевом ацидозе, мочевой инфекции, обусловленной бактериями, расщепляющими мочевину, например, протеем.

Кислотность мочи имеет значение для образования тех или иных мочевых камней; уратные камни чаще образуется в кислой моче, оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной

• Определение глюкозы в моче

В норме - 0,16-0,83 Ммоль/л.

при хронических нефритах, нефрозах, амилоидозе.

Определение ацетона в моче. В норме не содержится. Выделение с мочой ацетона встречается при сахарном диабете и голодании.

Определение билирубина в моче

• В норме не содержится. Качественная реакция основана на превращении билирубина под воздействием йода в биливердин зелёного цвета.

• Микроскопия мочевого осадка

• Клетки эпителия - плоский эпителий - особого диагностического значения эти клетки не имеют.

• Почечный эпителий - небольшие круглые или кубические клетки с большим ядром. В норме в моче не обнаруживаются

• Лейкоциты - в норме до 5-6 в поле зрения.

• Лейкоцитурия -увеличение числа лейкоцитов в моче.

• Пиурия - массивное выделение лейкоцитов (гноя) с мочой.

Эритроциты - могут быть неизменённые и измененные ( выщелоченные). В норме содержаться единичные эритроциты единичные в препарате, не более 1.

По интенсивности эритроцитурии выделяют макрогематурию и микрогематурию.

Цилиндры - белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьёзном поражении почек.

Функциональные методы исследования почек

Проба Зимницкого

Сущность в определении относительной плотности мочи в трёхчасовых порциях в течение суток, условием правильности проведения пробы является исключение избыточного потребления воды.

Проба Зимницкого при патологии

• снижение удельного веса –гипостенурия.

• Уменьшение размаха удельного веса за сутки от 1005 до 1007 - изостенурия .

• Преобладание ночного диуреза над дневным никтурия.

10. Специальные методы исследования почек К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (размер, форму чашечно-лоханочной системы, наличие кист, опухолей, сосудистую архитектоника, тонкую микроскопическая структуру и другие показатели), относятся рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное, эндоскопическое исследования и пункционная биопсия. При рентгеноскопии почки не видны. Обзорный снимок (рентгенограмма) позволяет выявить размеры почек, их контуры, а также тени конкрементов. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты). При подозрении на опухоль рентгеновские снимки делают только после наложения больному пневморетроперитонеума - введения кислорода в ретроперитональное пространство и околопочечную область. В последние годы для исследования проводится внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина). Метод экскреторной урографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, оценить уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса. Для исследования нижних отделов мочевыделительной системы обращаются к микционной цистоуретрографии, которая позволяет оценить положение, форму, размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Для оценки чашечно-лоханочной системы и почечного кровотока используют методы ретроградной пиелографии и почечной ангиографии. Почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки. Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцев эпителия почек избирательно извлекать йод-131- гиппурат из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выведение гиппурата регистрируются с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляются (суммируются) в виде 2-х кривых - ренограммы правой и левой почек. Важным преимуществом этого метода является раздельное исследование функций правой и левой почки, сравнение кривых и характеристика их симметричности. Радиоизотопная ренографии позволяет провести скрининговые изучения для определения отсутствия или наличия патологических изменений в почках и мочевыводящих путях, динамически следить за патологическим процессом, что дает возможность оценить функциональную зависимость различных участков паренхимы почек. Статическая сцинтиграфия почек (сканирование) позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и деструктивные поражения, очаговые и диффузные. Для оценки объема артериального и венозного сосудистого русла почек и скорости почечного кровотока служит радиоизотопная реноангиография. К инструментальным методам исследования относится термография (тепловидение), которая позволяет в ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или злокачественном новообразовании. Ультразвуковая диагностика позволяет также судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток. Противопоказаний к УЗИ-исследованию почек нет. Пункционная чрескожная биопсия почек проводится для уточнения морфологического диагноза гломерулонефрита, амилоидоза, опухоли, для оценки возможности применения патогенетической терапии, течения и прогноза болезни. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность возбудителя. Для исследования мочевого пузыря прибегают к эндоскопическому исследованию - цистоскопии. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и наличие образований внутри мочевого пузыря (уретроцеле, конкрементов, инородных тел, опухоли, дивертикула и наличие крови, гноя, кристаллов), определить проходимость уретры, тонику устьев и произвести оценку их функций (сокращение, характер и силу выбрасывания струи мочи). К специальным урологическим исследованиям относят исследование уродинамики верхних и нижних мочевых путей с оценкой цистограммы.