1. Основные клинические симптомы и синдромы,

2. Поставьте топический диагноз. . .

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Наметьте план обследования.

5. Основные принципы лечения.

6. . Профилактика данного заболевания.

Эталон ответа

1. Общеинфекционные симптомы; менингсальный синдром (общвмозгоные и собственно менингсальные симптомы); симптомы очагового поражении головного и спинного мозга; ликаорологические изменения (повышение давления, лимфоцитарныЙ илеоцитпз).

2. Мотонейроны передних рогов спинного мозга (шейный уровень), ядра 12 пары черепных нервов-

3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая , бульбарная формы.

4. Серологические реакции (РСК, РТГ, РН). mjJP.

5. Прогивоклещевой у- глобулин или сывороточный глобулин. Дезинтоксикация. Дегидратация. Улучшение метаболизма мозга. Симптоматическая терапия (предупреждение судорог, психомоторного возбуждения, купирование головной боли).

6. Специфическая (вакцинация лиц, пребывающих и эпидеми-чу^ких районах по роду своей деятельности, при обнаружении укуса"клеща - протиаоклещевой' у-глобулпн); неспецифическая ( комплекс мероприятий по защите от переносчиков возбудителя).

Задача 19.

Больной С. 55 лет, токарь, предъявляет жалобы*'ыа слабость разпи-бателей кисти н пальцев правой руки, чувство онемения на тыле кисти, преимущественно в области 1-2 пальцев.

Накануне вечером употреблял алкоголь, как ложился спать не помнит. Проснувшись утром, сразу же заметил, что кисть правой руки свисает.

В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии, грубый парез разгибателей правой кисти и пальцев («висячая кисть»), больной не может отвести большой палец, с трудом разводит остальные пальцы, нарушение чувствительности четко определяется на тыле кисти (1 и 2 пальцы, частично 3 палец).

Вопросы

1. Определите синдром.

2. Поставьте топический диагноз.

3. Основной патогенетический механизм данной патологии.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Наметьте основные направления патогенетической терапии.

6. Определите примерные сроки временной нетрудоспособности и трудовой прогноз.

Эталон ответа

1. 17еоиферический парез разгибателей правой кисти. .,, .

2. Поражение правого лучевого нерва, на уровне нижней трети правого предплечья. • ,, ... ... .;■

3. По-видимому, больной заснул, подложив под себя правую руку и находясь в состоянии алкогольной анестезии. От длительного сдавленна развилась ишемия лучевого нерва,., вследствие .."гего и иаруишлась его функция. . , , .,

4. Компрессионно-ишемическая невропатия правого лучевого нерва.

5. Патогенетическая терапия должна включать сосудистые .препараты, улучшающие периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы В, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу ' (антихолинесторазные препараты), улучшить обманные процессы в мышцах (АТФ, кокарбоксияаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры, электростимуяяция, парафин, а также массаж и ЛФК.

6. От 3 недель до 2 месяцев, в дальнейшем легкий .труд, до полного восстановления всех нарушенных функций может потребоваться до 6-8 месяцев. : '" ;

Задачи 20.

Больная В. 16 лег. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Два дня назад при работе в саду девочку ужалила пчела. В месте укуса отмечала легкую боль, чувство зуда и распирания. Через несколько часов состояние стало ухудшаться, появились общая слабость, головная боль, боли в конечностях и сцине, стало трудно говорить и глотать, жидкая пища попадала в нос, температура тела повысилась до 38°,

.Объективно: АД- 90/60 мм рт.ст, ЧСС-100 .уд./мин, больная в контакт вступает удовлетворительно, голос тихий, у незвучный, с «носовым» оттен-ком. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в .полном объеме. Чувствительных, расстройств , на лице нет. Носогубные складки равномерны. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки резко снижены, uvula отклоняется влево, нсблая занавеска слева несколько опущена, мышцы языка гипотрофичны, язык высовывает с трудом. Отмечается снижение силы во всех конечностях (до 3 баллов). Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены, брюшные и подошвенные не вызываются, патологических рефлексов нет. Отмечается болезненность на руках и ногах по ходу нервно-сосудистых пучков. Снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков». Симптомы Нери, Лассега положительны. Пальценосовую и пяточнц-коленную пробы при закрытых глазах выполняет с промахиванием.

Анализ крови: Э-4,5, Л-11,0, Б-0, Э-0, п/я-10, с/я-60, Л-35, М-5, СОЭ-25 мм/ч. Ликиор: бесцветный, прозрачный, ликворное давлепие-?50 мм вод.ст., белок - 0,99 г/л, цитоз-7 в I мкп (преобладают лимЈ,1чпТь0.

ЭКГ-нарушеиие процессов реполяризации.

Вопросы

1. Назовите симптомы и сширомы поражения нервной системы.

2. Охарактеризуйте состояние ликвора.

3. Поставьте топический и нозологический диагнозы.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. Дисфония, дисфагия, дизартрия в сочетании с отсутствием рефлексов с ..' мягкого неба, задней стенки глотки, слабостью мышц языка указывают

на бульбарный синдром. Воль в конечностях, положительные симптомы натяжения, выпадение поверхностной и глубокой чувствительности по периферическом типу, а также слабость в мышцах конечностей, снижение сухожильных рефлексов свидетельствуют о вовлечении в процесс корешков спинного мозга и множественное поражение периферических нервов - радикулярный синдром, полиневритическнй синдром, периферический тетрапарез.

2. Увеличение белка и небольшое повышение клеток а ликворе указывают на белково-клеточную диссоциацию.

3. Отмечается поражение бульварной группы черепных нервов, спинальных корешков и периферических нервов. Диагноз: острый полирадикулоневрит с бульбарньгм синдромом и периферическим тетрапарезом (после ужаления).

4. 1) Дексаметазон внутривенно капельно 16-24 мг.

2. Плазмаферсз,

3. Дезиптоксикационная терапия.

Задача 21.

Больная А., 42 лет, страдает генерализованной формой миастении около 15 лет. Постоянно принимает прозерин. liocne очередного приема препарата резко ухудшилось самочувствие, наросла мышечнзт слабость, появилось ощущение спазма в горле, разлитая боль в животе, затруднение дыхания.

Объективно: состояние тяжелое. Общий гипергидроз. Ko/niiwe покровы цианотичны. Дыхание частое, поверхностное. Порышена бронхиальная секреция. Брадикардия. ЛД-90/60 мм рт.ст, ] д^-ристальтика кишечника усилена. Менингеальных симптомов нет. Отмечается легкий птоз (больше справа). Ограничение движений глазных яблок во все

стороны; миоз. Дисфония, Дизартрия. Глубокий тетрапарез. Функция тазовых органов не нарушена. , ■

Вопросы

1. Сформулируйте клинический диаглоз.

2. Дифференциальный диагноз и алгоритм его проведения. . 3. Лечение данного состояния.

Эталон ответа

1, Миастения, генерализованная форма, Осложнение:

холинергический криз.

■ 2. Мнастеничсский криз (мндриаз, тахикардия, слабый пульс, нарушение функции тазовых органов на фоне выраженных дыхательных нарушений, мышечной слабост). Чаще возникает после перенесенных инфекционных заболеваний* операций. Можно провести ирозериновую пробу.

3. ИВЛ. Ллазмаферез, Глюкокортикоиды, I мл 0,1% раствора атропина сульфата внутривенно.

Задача 22. ..,,''■

Больной Р. 35 лет, поступил в клинику на 4 день болезни с жалобами на интенсивную диффузную головную боль, иррадгшругощую в глазные яблоки, зубы верхней челюсти, боли в спине, ногах, неоднократную рвоту, озноб, повышение температуры до 40°.

Заболевание началось с болей в горле, общей слабости, субфебрильной температуры. Вечером в день поступления состояние больного ухудшилось; усилилась головная боль, повысилась температура, стал дезориентирован, развился приступ тонико-клонических генерализованных судорог с потерей сознания, прикусом языка, который длился 2 мин. Машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие, горячие. На животе и бедрах - геморрагическая сыпь, пульс 120, ритмичный. АД-ПО/70, Тоны сердца ритмичны. Жнвот безболезненный. Заторможен. Не сразу отаечает на вопросы, плохо ориентирован в месте и времени. Задания выполняет медленно, стонет от головной боли. Лежит на боку с закрытыми глазами и запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях. Болезненно реагирует на яркий свет и громкий звук. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, болезненны, Снижены роговичные рефлексы. Болезненность при пальпации выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва и при перкуссии по скуловой кости. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание и речь не нарушены. Парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы низкие равные. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия болевой и температурной чувствительности. Резко выражена ригидность мышц затылка, положительны симптом Кернига и верхний симптом Брудзипского.

Анализ крови: Ни-И0 г/л, Л-15,2, п/я-20, с/я-63, Э-2, М-5, Л-10, СОЭ -40 мм/ч. Ликиор: мутный, вытекал струей, белок - 3 г\л, реакция Панд и ++++, цитоз - 22000 в 1 мкл (преимущественно дейтрофилы), внутри клеток обнаружены диплококки, глюкоза - 1,5 мМ/л.

Вопросы •>>-

1. Какие синдромы выявлены пря неврологическом обследовании?

2. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.

3; С какими заболеваниями следует дифференцировать?

4. Где должен лечиться пациент? -

5. Укажите основные принципы лечения.

Эталон ответа

I. Общеинфекциошшй, менингеальный синдром.

2. Менингококкодый менингит. Острое начало с явлениями назофарингнта, наличие менингеального синдрома, геморрагическая сыпь, характерные изменения лик&ора, обнаружение диплококков.

3. . С другими менингитами, в частности, с вторичным гнойным менингитом.

4. В боксе инфекционного отделения.

5. Антибиотики (пенициллин по 500 тыс.Јд\кг в сутки), сульфаниламиды, дезингоксикационная, дегидратациомная, симптоматическая терапия. .

Задача 23.

Больной Т. 39 лет, доставлен в состоянии алкогольного опьянения в связи с судорожным припадком. Пьет с 29 лет, с 35 лет - запои. Не работает. Неоднократно лечился от алкоголизма, бывали галлюцинации, психозы.

При поступлении: в контакт не истулает, запах алкоголя изо рта, ЛД-100/60 мм рт.ст, пульс - 80 уд. в мин., ритмичный. Зрачки узкие, равномерные. Сухожильные рефлексы сохранены

На следующий день пришел в сознание. Память снижена, лексика бедная. Больной пониженного питания, кожа сухая, лицо одутловато. Тахикардия, крупноамплитудный тремор рук. Мешшгеальных симптомов нет. Зрачки узкие. Лицо гипомимично. Левая глазная щель шире правой. Выражен хоботковый рефлекс, симптом Маринсску-Радовичи. Парезов нет, но ходит, пошатываясь, В позе Ромберга неустойчив. Отмечается ахеярокинсз. Сухожильные рефлексы на руках, живые, коленные -высокие, ахилловы - снижены. Двухсторонний рефлекс Кабинского. Тонус мышц повышен, нарастает при повторении движений. Отмечается нарушение сна (с трудом засыпает, часто. просыпается), выраженная эмоциональная лабильность. Клинические анализы ~ без особенностей.

Вопросы

1. Какие синдромы можно отметить у данного больного?

2. Сформулируйте топический диагноз. . .

3. Поставьте клинический диагноз.

4. ' Какие дополнительные методы исследования можно провести?

5. Рекомендуемое лечение.

. Эталон ответа

1. У больного можно отметить рад синдромов: а) акинетико- ригидный (гидомимия лица, нарастающий тонус мышц, ахейрокинез); б) мозжечковый (пошатывания, крупноамплитудный тремор рук, неустойчивость при пробе Ромберга); в) пирамидный (симптомы орального автоматизма, высокие коленные рефлексы, 2-сторонняй симптом Бабинского); г) гипоталамичеекий (нарушение сна, похудание, сухая кожа, тахикардия, узкие зрачки); д) корковые (медиабазальные отделы височной доли) и интеллектуально-мнестические расстройства.

2. Неврологические нарушения отличаются диффузностыо, захватывая стволово-диэнцсфальные отделы, височные доли, мозжечок, подкорковые ядра.

3. Хроническая алкогольная энцефалопатия.

4. ЭЭГ, спинномозговая пункция, исследование глазного дна, снимки черепа, обследование функции печени, почек, желудка.-,.

5. Лечение алкоголизма, висцеральных расстройств витамины группы В, противосудорожная терапия. Симптоматические средства (инстенон, ноотрогаш, кавиптон).

Задача 24.

Больная О. 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость в ногах, нарушение речи («слоговая речь»), периодически возникающие эпизоды недержания мочи (при возникновении позыва на мочеиспускание необходимо немедленно опорожнить мочевой пузырь). Считает себя больной около 4-х лет, когда вскоре после родов появилась шаткость при ходьбе, ощущение пелены перед глазами. За медицинской помощью не обращалась. Через некоторое время самочувствие улучшилось. Однако через год появилась слабость в ногах, а еще через полгода - изменение речи. Ухудшение самочувствия связывала с нервно-психичес-ким перенапряжением. В последнее время отмечала постепенное ухудшение самочувствия. Me переносит горячего душа, баню (значительно нарастает слабость в ногах).

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Менингеальных симптомов натяжения нет. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистым, в крайних отведениях. Нижний парапарез (4 б). Тонус мышц ног повышен, отмечается феномен «складного ножа», сухожильные рефлексы с рук равномерные, живые; с ног коленные рефлексы повышены; клонус левой стопы. Патологические рефлексы Бабииского с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. В позе Ромбсрга неустойчива. Пальце-носовая проба с атаксией с обеих сторон. Скандированная речь. Нарушений чувствительности пет.

Исследование глазного дна: побледиенис височных половин дисков зрительных нервов. Клинические анализы крови и мочи без патологии,

Вопросы