Задача № 42

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли, непереносимость транспорта. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов.

С 10 лет находится на диспансерном учете у невролога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный.

Врач сообщил родителям, что заболевание может привести в дальнейшем к развитию более серьезной патологии.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд.

3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.

4. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?

5. Назначьте лечение данному ребенку.

6. Оцените действия врача.

К задаче № 42

Общий анализ крови:

Нb - 130 г/л,

ЦП - 0,93,

эритр. - 4,6x10 /л;

лейк. -7,0x10%;

п/яд. - 2%,

с/яд. - 66%,

эоз. - 2%,

лимф. - 25%,

моноц. - 5%,

СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет светло-желтый,

прозрачная; рН - 5,7;

плотность -1020;

белок - нет;

сахар - нет;

эпит. кл. - небольшое количество,

лейк. - 1-2 в п/зр.

эритр. -0-1 в п/зр.

слизь - немного,

соли - нет,

бактерии - нет.

Биохимический анализ крови:

общий белок - 79 г/л,

АлАТ - 30 Ед/л,

АсАТ - 40 Ед/л,

ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140),

амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120),

тимоловая проба - 4 ед,

билирубин - 17 мкмоль/л,

из них связ. -3 мкмоль/л.

Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3;

мышечные волокна - в небольшом количестве;

крахмал внутриклеточный - немного;

йодофильная флора - незначительное количество;

растительная клетчатка - умеренное количество;

слизь - немного,

лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Диастаза мочи: 32 Ед.

К задаче № 42

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85x37 мм (норма 75x30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.

Эталон ответа к задаче № 42

1. ДЖВП, гипокинетическая форма. Сопутствующий: ВСД. Тупые, ноющие боли в животе. При пальпации напряжение мышц и болезненность в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера-Грекова. Периодически осветленный стул. Сокращение желчного пузыря после стимуляции 10%.

2. Холецистит. ЖКБ. Гепатит.

3. Нарушение вегетативной регуляции, нарушение сокращения желчного пузыря и поступления желчи в кишечник.

4. Гипокинезия желчного пузыря (в норме через час после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться на 1/3 - 2/3 от первоначального объема).

5. Стол № 5. Желчегонные препараты (аллохол, фламин, холензим) 1 т. х 3 раза в день. Тюбажи с MgSО4, минеральной водой 1-2 раза в неделю, фито-, физиотерапия, коррекция нарушений со стороны ВНС.

6. Врач прав, т.к. на фоне застоя желчи может развиться холецистит, ЖКБ.

Задача № 59

Мальчик Р., 1 года 8месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Посещает ДДУ.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150, длинна-51 см., оценка по шкале Апгар-8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев, затем вскармливался смесью «Агу», с5месяцев введен прикорм – овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с11месяцев – мясное пюре «ел плохо». Перед проведением прививок анализов крови и мочи не делали. В возрасте 1года мальчик отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами, ягодами, от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. Обратились к врачу, было проведено исследование крови, где было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г./л., и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Волосы тусклые ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на –2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова. На 5 день пребывания из соседней палаты выявлен ребенок с ветряной оспой.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

3. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?

4. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы адсорбции железа?

5. Какие морфологические изменения в эритроцитах наблюдаются при сидеропатии?

6. Назовите принципы диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией?

7. Участковый врач снял ребенка с диспансерного наблюдения после нормализации гемограмм через 3 месяца. Какой принцип деонтологии нарушен при этом?

8. Какая кишечная инфекция встречается часто у детей первых 2-х лет жизни с отягощенным фоном?

9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в стационаре?