4.Клинико-фармакологическая характеристика ингаляционных анестетиков

Идеального ИА не существует, но есть требования которым должны соответствовать совр.анестетики: химическая стабильность, невоспламеняемость, должен испаряться при комнатной температуре и нормальном атм.давлении с определенной закономерностью, адсорбент не должен вступать в реакцию с анестетиком с выделением токсичных продуктов,безопасен для окружающей среды,должен быть приятным при вдыхании, иметь низкий коэффицент растворимости кровь\газ, что обеспечивает быструю индукцию и выход из наркоза,не должен подвергаться биотранформации и взаимодействовать с др.препаратами,минимальное побочное действие на другие органы. В настоящее время эта группа препаратов занимает ведущее место в современной анестезиологической практике. Причин тому несколько:

1.Легкая управляемость наркозом : его глубина может меняться по желанию анестезиолога в зависимости от клинической ситуации;

2.После прекращения подачи анестетика пробуждение больного наступает через достаточно короткое время.

Свойства анестетиков предоставляют условия для проведения безопасного и легко контролируемого наркоза. С другой стороны имеются некоторые характеристики летучих анестетиков, затрудняющих их применение.

1.Необходимость применения достаточно сложных систем подачи анестетика и его дозировки.

2.Токсичность летучих анестетиков, а также загрязнение окружающей среды.

Однако при конечной оценке факторов за и против клинические преимущества летучих анестетиков перевешивают их относительно небольшие недостатки. Кроме того, эта группа препаратов является наиболее изученной изо всех анестезиологических препаратов.

Ассортимент летучих анестетиков, применяемых в современной анестезиологической практике, значительно изменился за последние 5 – 10 лет. Ряд препаратов в настоящее время представляют собой только исторический интерес – эфир, хлороформ, метоксифлюран, циклопропан. Соответственно разговор пойдет о более современных анестетиках(летучие жидкости) – фторотан,галотан,изофлюран, энфлюран,десфлюран и севофлюран. Такая широта арсенала указывает на отсутствие идеального препарата, хотя последние два анестетика наиболее близки к нему.

Физико-химические свойства летучих анестетиков.

По общему мнению, хотя общие механизмы пока не ясны, конечной точкой приложения летучих анестетиков является мембрана клетки. Вполне вероятным является прямое взаимодействие анестетиков с мембраной. Четкая корреляция между МАК и жирорастворимостью летучих анестетиков позволяет предполагать, что местом действия являются липофильные участки мембраны. Анестетики связываются с липидами и протеинами мембраны, нарушая их структурное взаимоотношение.

Абсорбция и распределение летучих анестетиков

Для того, чтобы создать в головном мозге концентрацию летучего анестетика, достаточную для наступления наркоза, необходима система доставки анестетика к пациенту.При вдыхании летучего анестетика создается градиент его концентрации на нескольких физиологически важных участках. Этими участками являются последовательно : вдыхаемая смесь - альвеолярный газ, альвеолярный газ - венозная кровь, уносящая анестетик из альвеолы и наконец - головной мозг. Концентрация анестетика в этих точках не одинакова и по разному влияет на скорость наступления наркоза.Наиболее важным градиентом является градиент концентрации летучего анестетика во вдыхаемой смеси (Fi) и альвеолярным газом (Fa). Альвеолярная концентрация летучего анестетика - это ключевой фактор, влияющий на концентрацию его во всех остальных тканях организма и в первую очередь - в головном мозге. Чем скорее значение Fa приблизится к таковому Fi, то есть - значению на шкале испарителя, тем быстрее эта концентрация в головном мозге приблизится к Fi, то есть - быстрее наступит наркоз. Два фактора оказывают влияние на отношение Fa/Fi : это концентрация анестетика во вдыхаемом газе и альвеолярная вентиляция.

Влияние вентиляции весьма значительно. При отсутствии угнетения дыхания альвеолярная концентрация быстро приближалась бы ко вдыхаемой концентрации (Fa/Fi=1). Однако в это уравнение необходимо включить еще абсорбцию анестетика кровью, то есть скорость, с которой анестетик уносится с кровью и соответственно - снижается его концентрация в альвеоле. Другими словами, абсорбция анестетика оказывает эффект, противоположный вентиляции.

Абсорбция анестетика определяется произведением трех величин : растворимости в крови, сердечного выброса и градиента парциальных давлений анестетика в альвеоле и венозной крови. Так как результирующая абсорбция - это произведение, то при нулевом значении любой из вовлеченных величин вся абсорбция становится равной нулю, то есть - прекращается. Это приводит к быстрому возрастанию альвеолярной концентрации и ее приближению ко вдыхаемой, что ускоряет наступление наркоза. Если растворимость летучего анестетика в крови близка нулю (закись азота), сердечный выброс снижается до низких значений или исчезает совсем (депрессия миокарда или остановка сердца), или исчезает альвеолярно-венозный градиент (то есть наступает равновесие концентраций в альвеоле и венозной крови), то абсорбция анестетика из альвеолы прекращается.

Коэффициент распределения кровь/газ варьирует в широких пределах от 0,42 для десфлюрана до 15 для метоксифлюрана. Коэффициент же распределения летучих анестетиков кровь/ткань варьирует не так широко, в пределах от 1 до 4. Это значит, что различные ткани не слишком сильно различаются в их способности поглощать летучие анестетики. Однако различные ткани значительно различаются с точки зрения их перфузии. Соответственно, больший объем ткани обладает большим объемом для поглощения анестетика. Отсюда следует два вывода : больший объем ткани увеличивает захват анестетика из крови в ткань; для насыщения большего объема ткани требуется больше времени, то есть больший объем ткани позволяет поддерживать наличие артерио-венозного градиента в течение более длительного времени за счет поглощения анестетика. Головной мозг, отличающийся высокими показателями перфузии, быстро насыщается анестетиками до состояния равновесия. Мышцы, перфузия которых составляет 1/20 от таковой головного мозга, придут к состоянию равновесия концентраций в течение гораздо более длительного времени (в 20 раз).

Жировая ткань обладает высоким коэффициентом распределения, который варьирует от 2,3 для закиси азота до 62 для фторотана. Это значит, что жировая ткань обладает огромной потенциальной емкостью для поглощения летучих анестетиков. И хотя в конце концов большинство анестетика перейдет из крови и других тканей в жировую ткань, парциальное давление анестетика в этой ткани приближается к равновесной точке очень медленно, что объясняется ее большим объемом и низкой перфузией.

Растворимость: коэффициент распределения газ/кровь определяет относительное сродство анестетика к этим двум фазам и его распределение в них. Например, для энфлюрана этот коэффициент равен 1,9, что значит, что в состоянии равновесия концентрация энфлюрана в крови будет в 1,9 раза выше, чем в альвеолярном газе. Другими словами, 1 кубический милиметр крови будет содержать в1,9 раза больше анестетика, чем такой же объем газа.

Высокие значения (то есть высокая растворимость) приводят к более быстрой абсорбции анестетика из альвеолы и замедляет наступление равновесия Fa/Fi. Так как парциальное давление анестетика в тканях приближается к таковому в альвеолах, то получение концентрации в головном мозге, необходимой для наступления наркоза, может быть отсрочено в случае высокорастворимых анестетиков (эфир, метоксифлюран). С клинической точки зрения иллюстрацией этому может служить тот факт, что вводный ингаляционный наркоз при помощи эфира (высокий коэффициент растворимости) занимал длительное время; тот же вводный наркоз с фторотаном (сравнительно гораздо более низкий коэффициент растворимости) - занимает гораздо меньше времени.

Сердечный выброс : влияние сердечного выброса на абсорбцию анестетика очевидно : чем больше крови прокачивается через легкие, тем больше анестетика уносится из альвеол, тем меньше значение Fa/Fi. И наоборот, со снижением сердечного выброса Fa/Fi быстрее приближается к 1.

Изменение сердечного выбросы в известной степени аналогично изменению растворимости : увеличение растворимости в 2 раза увеличивает содержание анестетика в единице объема крови в 2 раза. Увеличение сердечного выброса в 2 раза также увеличивает в 2 раза количество анестетика, но за счет двухкратного увеличения объема крови.

Альвеолярно-венозный градиент : разница в парциальном давлении летучего анестетика в альвеолах и венозной крови возникает в результате поглощения анестетика тканями. Если поглощение прекращается, то кровь, возвращающаяся в легкие, будет содержать столько же анестетика, сколько и альвеолярный газ, то есть градиент будет равняться нулю.

Факторами, влияющими на абсорбцию анестетика тканями, являются те же факторы, что и при абсорбции из альвеол : растворимость анестетика в тканях, тканевой кровоток, артерио-венозный градиент парциального давления.

Группы тканей

 Ключом к пониманию фармакокинетики летучих анестетиков и фармакокинетики вообще является понятие о группах тканей в зависимости от их перфузии и коэффициента распределения, то есть именно тех характеристик, которые определяют длительность существования артериально-тканевого градиента.

Выделяют четыре группы тканей

Первую группу составляют богато васкуляризированные ткани головного мозга, сердца, печени, почек и эндокринных органов. Эта группа составляет меньше 10% от общего веса тела, но получает около 75% сердечного выброса. Большой объем кровотока позволяет этой группе тканей абсорбировать относительно большое количество летучего анестетика в самые ранние моменты наркоза. Однако поскольку физический объем тканей в этой группе невелик, то равновесие парциальных давлений анестетика и тканях этой группы наступает быстро.

Мышцы и кожа, составляющие следующую группу, обладают сходными значениями перфузии и коэффициента распределения. Общая перфузия этой группы тканей гораздо ниже, чем первой. Общая масса тканей этой группы составляет примерно половину массы тела, однако перфузия составляет всего 1 л/мин. Большая масса тканей в сочетании с относительно невысокой перфузией приводит к тому, что практически весь летучий анестетик, доставляемый с током крови, поглощается без остатка.После того, как первая группа тканей уже пришла к равновесию парциальных давлений анестетика, мышцы продолжают абсорбировать значительное количество анестетика и наступление равновесия занимает до 4 часов.

3 группа - жировая ткань. В норме жир занимает около 20% от веса тела и его кровоток составляет около 300 мл/мин. Однако жировая ткань отличается высокой способностью поглощать летучие анестетики, что значительно удлиняет время наступления равновесного состояния.

К группе плохо васкуляризированных тканей относятся кости, связки, хрящевая ткань. Перфузия этих тканей либо очень невелика, либо вообще отсутствует. Эти ткани не принимают участия в абсорбции летучих анестетиков, несмотря на то, что составляют до 20% от веса тела.

Краткое резюме факторов, влияющих на Fa/Fi

Кратко можно суммировать совместное влияние вентиляции, растворимости в липидах, распределения кровотока на соотношение Fa/Fi. Изначальный быстрый подъем значения Fa/Fi происходит быстро для всех летучих анестетиков независимо от их жирорастворимости.

Такой быстрый подъем связан с отсутствием альвеолярно-венозного градиента парциального давления, так как изначально в легких нет анестетика для создания этого градиента. Соответственно - отсутствует абсорбция анестетика кровью из легких. Таким образом в первые моменты начала анестезии вентиляция играет наиболее важную роль в определении значения Fa/Fi. С течением времени в альвеолы доставляется все большее количество анестетика, что приводит к прогрессивному увеличению альвеолярно-венозного градиента и соответствующему увеличению абсорбции анестетика кровью. То есть абсорбция в данном контексте действует в направлении, противоположном вентиляции, снижая Fa/Fi. В конце концов наступает относительное равновесие между доставкой анестетика и его абсорбцией кровью, Соотношение Fa/Fi при котором наступает это равновесие зависит от жирорастворимости анестетика. Более высокая растворимость приводит к увеличению абсорбции.

Равновесие, достигнутое между вентиляцией с одной стороны и абсорбцией анестетика не остается постоянным. Значение Fa/Fi продолжает расти, хотя гораздо медленнее, чем в первые минуты. Такое снижение скорости увеличения соотношения Fa/Fi объясняется прогрессивным снижением поглощения анестетика богато васкуляризированной группой тканей. Поглощение уменьшается и становится незначительным примерно через 8 минут. Таким образом, примерно через 8 минут 75% объема крови, возвращающегося в легкие (количество крови, снабжающее эту группу тканей) содержит почти столько же анестетика, сколько и кровь, покидающая легкие. Соответственно происходит снижение альвеолярно-венозного коэффициента парциального давления анестетика, что еще больше снижает абсорбцию.

После прекращения поглощения анестетика группой богато васкуляризированных тканей, основными группами поглощения становятся мышцы и жировая ткань. Скорость изменения градиента парциального давления между артериальной кровью и этими тканями невелика. Постепенное повышение значения Fa/Fi в этот период происходит по мере того, как происходит уравновешивание парциального давления анестетика между кровью, мышцами и в меньшей степени - жировой тканью.

Факторы, модифицирующие скорость изменения Fa/Fi

Такие факторы, как вентиляция и сердечный выброс.

Вентиляция : ускоряя доставку анестетика в легкие, увеличение вентиляции приводит к увеличению скорости роста Fa/Fi. Наибольшее влияние изменение вентиляции оказывает в случае анестетиков, с высоким значением коэффициента растворимости кровь-газ. Например, увеличение вентиляции с 2 до 8 л/мин утраивает альвеолярную концентрацию эфира к 10 минутам и практически не влияет на концентрацию закиси азота.

Влияние растворимости анестетика можно объяснить следующим образом : в случае анестетика с низким коэффициентом распределения кровь/газ (например - закись азота) скорость увеличения значения Fa/Fi высока даже в случае низких значений вентиляции. Так как Fa не может быть выше Fi, то практически влияние вентиляции на скорость увеличения соотношения невелико. Однако если растворимость высока, то большинство анестетика, доставляемого в альвеолы, поглощается и уносится кровью. Соответственно, увеличение вентиляции (то есть доставки) при неизмененном сердечном выбросе будет приводить к увеличению значения Fa, а следовательно - и Fa/Fi.

Поскольку увеличение значения Fa/Fi на практике означает увеличение глубины наркоза, а соответственно - и угнетения сердечно-сосудистой системы, то необходима осторожность в случае использования ИВЛ с анестетиками, обладающими высоким коэффициентом распределения кровь/газ. В случае спонтанного дыхания следует иметь ввиду, что летучие анестетики сами по себе угнетают вентиляцию, и соответственно - свою собственную абсорбцию. Современные анестетики - фторотан, энфлюран, изофлюран - являются достаточно выраженными депрессантами дыхания, что прогрессивно снижает их доставку к альвеолам.

Влияние изменений сердечного выброса: Увеличение сердечного выброса (потока крови через легкие) увеличивает поглощение анестетика кровью, то есть замедляет скорость роста Fa/Fi. Как и в случае с вентиляцией, изменение сердечного выброса мало влияет на альвеолярную концентрацию плохо растворимых анестетиков, гораздо больше влияя на таковую в случае хорошо растворимых агентов.

Механизм этого эффекта аналогичен таковому вентиляции. Снижение сердечного выброса не может оказать существенного влияния на рост Fa/Fi в случае плохо растворимых анестетиков, так как начальный подъем концентрации Fa высок при любых значениях сердечного выброса. В противоположность этому практически весь высокорастворимый анестетик на начальных фазах наркоза захватывается кровью, поэтому снижение кровотока через легкие (сердечного выброса) наполовину приводит к значительному (почти в 2 раза) увеличению альвеолярной концентрации.

Такое влияние сердечного выброса предполагает, что его снижение (шок) может привести к созданию неожиданно высокой альвеолярной концентрации. В таких случаях для избежания передозировки необходимо снижение вдыхаемой концентрации (Fi).

Летучие анестетики оказывают значительное влияние на сердечно-сосудистую систему, обычно приводя к снижению сердечного выброса. Однако в противоположность угнетению дыхания это приводит к снижению абсорбции анестетика из альвеол и увеличению Fa, что в свою очередь увеличивает Fa/Fi и еще больше угнетает систему кровообращения. Вероятность такой цепи последовательности событий увеличивается с увеличением растворимости анестетика в крови. Высокие вдыхаемые концентрации таких хорошо растворимых анестетиков, как фторотан или энфлюран должны использоваться с осторожностью, особенно тогда, когда применяется ИВЛ.

Период выхода из наркоза

Почти все перечисленные факторы, оказывающие влияние на наступление наркоза, играют такую же роль при его прекращении и выходе из него. Снижение альвеолярной концентрации анестетика происходит очень быстро с прекращением его подачи. По мере снижения альвеолярной концентрации градиент парциального давления анестетика меняет направление и анестетик начинает поступать из крови в альвеолы, противодействуя тем самым эффекту вентиляции, направленному на снижение альвеолярной концентрации. Эффективность венозно-альвеолярного градиента по крайней мере частично определяется растворимостью анестетика в крови. Высокорастворимый препарат будет обладать большим по объему реэервуаром (кровь), следовательно падение парциального давления будет происходить медленнее; соответственно скорость снижения Fa будет медленнее по сравнению с менее растворимым анестетиком. С клинической точки зрения это значит, что выход из наркоза будет происходить быстрее в случае применения анестетиков с низким коэффициентом растворимости кровь/газ.

Фармакология летучих анестетиков

Влияние на бронхиальный тонус: со времени введения в клиническую практику фторотан был рекомендован для применения у больных с бронхиальной астмой или хроническим бронхитом . Ингаляция фторотана вызывает как снижение повышенного тонуса мышц бронхов, так и их расслабление в условиях нормального тонуса. Подобные же свойства присущи энфлюрану и изофлюрану. Этот эффект не связан со стимуляцией b -рецепторов как таковых.

Исследования показали, что фторотан снижает уровень ионов кальция в цитоплазме миоцитов. Кроме того, снижается трансмембранное поступление кальция в клетку. В последнее время появилась точка зрения, согласно которой полагают, что летучие анестетики обладают прямым действием на мышцы бронхов. Не исключается также возможность взаимодействия анестетиков с системой простагландинов, играющих довольно существенную роль в регуляции бронхиального тонуса.

Как уже упоминалось выше, длительное время фторотан считался препаратом выбора для больных астмой. Изофлюран, и энфлюран обладают такой же активностью в отношении бронходилятации и могут быть использованы в качестве альтернативных анестетиков в подобных ситуациях.

Летучие анестетики и легочная гемодинамика : хотя несомненно существуют системные аспекты влияния анестетиков на легочную гемодинамику в целом, более важным представляется влияние их на региональную легочную гемодинамику. В основном это связано с феноменом, называемым гипоксической легочной вазоконстрикцией. Вышеупомянутая взаимосвязь представляет собой интерес, так как гипоксическая вазоконстрикиця является важным механизмом, оптимизирующим кровоток в легком. С практической точки зрения этот феномен проявляется в том, что при снижении парциального давления кислорода в альвеоле наступает вазоконстрикция сосудов, приносящих кровь к этой альвеоле. Таким образом происходит перераспределение кровотока в легком таким образом, что плохо вентилируемые участки легкого получают минимальное кровоснабжение, а основной кровоток направляется в сторону хорошо вентилируемых участков легкого.

Предполагается, что основным механизмом, через который реализуется данныи феномен - это местные регуляторные механизмы, не последнюю роль в которых играет NO -важнейший эндотелиальный механизм, регулирующий тонус многих сосудов. Симпатическая нервная система может в какой-то степени акцентировать этот ответ, особенно при наличии системной гипоксии.

С точки зрения современных знаний можно с достаточной уверенностью утверждать, что длительный наркоз в сочетании с ИВЛ, эндотрахеальной интубацией и использованием летучих анестетиков (кроме эфира) будет сопровождаться угнетением мукоцилиарной функции с задержкой секрета. Больные повышенной группы риска с точки зрения этих осложнений - это больные с аномально высокой бронхиальной секрецией, то есть больные с хроническим бронхитом, астмой, инфекциями дыхательного тракта. Существует хорошо обоснованная точка зрения, что применение региональных методик у таких больных сопровождается меньшим числом легочных осложнений по сравнению с общим наркозом.

Летучие анестетики являются депрессантами, степень депрессии варьирует в зависимости от анестетика. Многочисленные исследования позволили установить, что депрессия дыхания различными анестетиками может быть выражена следующей последовательностью : фторотан = энфлюран > изофлюран при использовании эквипотенциальных концентраций и в отсутствие хирургической стимуляции.

Все летучие анестетики угнетают респираторный драйв. Степень угнетения варьирует в зависимости от применяемого анестетика и его концентрации.

Влияние летучих анестетиков на сердечно-сосудистую систему

Суммарный эффект анестетиков на систему циркуляции проявляется в снижении артериального давления. Фторотан, энфлюран и изофлюран в концентрации 1 МАК снижают среднее артериальное давление на 25%. Фторотан и энфлюран снижают сердечный выброс; изофлюран оказывает мало влияния на производительность сердца. С другой стороны, периферическое сосудистое сопротивление мало изменяется под влиянием фторотана, снижается при использовании энфлюрана и значительно падает при применении изофлюрана. Таким образом, суммируя эффект анестетиков на сердечно-сосудистую систему, можно утверждать, что они снижают сердечный выброс в следующей последовательности : энфлюран > фторотан > изофлюран; периферическое сосудистое сопротивление изменяется под влиянием анестетиков : изофлюран > энфлюран > фторотан. Оба эффекта приводят к снижению артериального давления.

Снижение сердечного выброса объясняется влиянием анестетиков на сердечную мышцу, которое может быть оказано несколькими путями. Летучие анестетики могут:

1 .Снижать внутриклеточную концентрацию кальция

• Ограничивая поступление ионов кальция через сарколемму

• Снижая высвобождение кальция саркоплазматическим ретикулумом.

2.Снижать чувствительнось регуляторных и контрактильных протеинов к ионам кальция.

Основным механизмом снижения поступления ионов кальция в клетку является снижение его диффузии через “медленные’ кальциевые каналы. Эффект разных анестетиков на эти каналы различается по силе в последовательности, представленной выше.

Снижение системного периферического сопротивления под влиянием анестетиков происходит результате расслабления гладких мышц сосудов. Данный эффект объясняется также “антикальциевым’ действием анестетиков, как и в случае с сердечной мышцей. Возможным механизмом также называют изменение скорости синтеза эндотелием сосудов перекиси азота - наиболее мощного вазодилятатора.

Снижение артериального давления в нормальном неанестезированном организме компенсируется увеличением частоты сердечных сокращений и тонуса периферических сосудов. Все эти явления - суть проявление барорецепторного рефлекса, сенсоры которого расположены в районе бифуркации сонной артерии, а сигналы в сосудодвигательный центр передаются через ветвь 1Х пары черепно-мозговых нервов. Этот рефлекс, играющий важную роль в поддержании нормального артериального давления, модифицируется под влиянием анестетиков. Все три анестетика снижают частоту сердечных сокращений в ответ на снижение артериального давления. Изофлюран наименее активен в этом отношении, что и объясняет сохранение сердечного выброса под его влиянием.

Механизм депрессии рефлекса не совсем ясен. Существуют доказательства, что под влиянием анестетиков снижается афферентный симпатический выброс.

С клинической точки зрения следует иметь ввиду, что при гиповолемии поддержание артериального давления осуществляется при помощи барорефлекса. Применение летучих анестетиков в этой ситуации может привести к резкому падению давления с использованием всех вышеуказанных механизмов.

Токсичность летучих анестетиков

Токсичность летучих анестетиков - очень актуальная тема, особенно принимая во внимание тот факт, что именно летучие анестетики являются “сердцевиной”анестезиологического арсенала практически во всех странах мира. Попытки заменить их внутривенными анестетиками являются достаточно результативными, но на пути повсеместного внедрения тотальной внутривенной анестезии встает “всего” одно препятствие - стоимость. Пока что летучие анестетики предоставляют наиболее дешевый, надежный способ обеспечения анестезии для практически всех видов хирургических вмешательств.

Биотрансформация летучих анестетиков: до середины 60-х годов считалось, что летучие анестетики практически не подвергаются метаболизму в организме человека. Однако при более тщательном изучении этого вопроса оказалось, что это не так, что сыграло важную роль в решении вопросов токсичности анестетиков.

Таблица 3 : Степень биотрансформации летучих анестетиков в организме человека

Анестетик Степень метаболизма(%) Метоксифлюран 75 Хлороформ 50 Фторотан 25 Эфир 6.0 Энфлюран 3.0 Изофлюран 0.2

Все современные анестетики с химической точки зрения являются либо галогенизированными углеводородами (фторотан), либо галогенизированными эфирами (изофлюран, энфлюран). Биотрансформация летучих анестетиков может приводить к появлению в организме токсических метаболитов и промежуточных продуктов, могущих привести к повреждению печени и почек.Пути биотрансформации летучих анестетиков до некоторой степени зависят от наличия кислорода в тканях печени. Основным ферментом, связанным с метаболизмом анестетиков, является система цитохромов Р-450, обеспечивающих окислительный метаболизм многих лекарств. Однако существует альтернативный (восстановительный) путь метаболизма, в результате которого образуются совершенно другие метаболиты. Так в обычных условиях практически не происходит дефлюоринизации фторотана; в условиях гипоксии печени в результате метаболизма появляется довольно значительное количество ионов фтора.

Более современные анестетики (энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран) метаболизируются в незначительных количествах, поэтому изменение активности ферментов печени не оказывает существенного значения на их биотранформацию. Таким образом риск побочных и токсических реакций, связанных с метаболитами летучих анестетиков, значительно снижается с применением новых препаратов.

Гепатотоксичность летучих анестетиков : одно из первых сообщений о послеоперационной желтухе и смерти больного после применения фторотана появилось в 1958 году. С клинической точки зрения нарушения функции печени проявляются двояко. Наиболее частая реакция, наблюдающаяся у 8 – 40 % больных через 1 - З дня после фторотанового наркоза, заключается в преходящем повышении уровня амитрансфераз при полном отсутствии клинических симптомов.

Второй тип реакций проявляется в виде гепатонекроза. Типично эта реакция проявляется через 5 дней после наркоза и сопровождается резким подъемом активности аминотрансфераз. Длительность анестезии при этом не играет большого значения( 1: 35000). Летальность при таком осложнении составляет от 50 до 80%.

В 1986 году Комитет по Безопасности Медикаментов издал рекомендации, в которых предписывается применять фторотан с интервалом по меньшей мере в З месяца. Кроме того, наличие в анамнезе необъясненной желтухи и гипертермии после применения фторотана являются противопоказанием к его применению. Гепатотоксические реакции были описаны и для других летучих анестетиков, хотя их частота прогрессивно снижается по мере применение более новых препаратов. Так например для энфлюрана частота реакций оценивается как 1 : 200 000, а для изофлюрана и того реже - пока было описано всего несколько случаев. Тем не менее, важным фактором в гепатотоксичности летучих анестетиков считается количество метаболизированного агента. Соответственно, чем меньше степень метаболизма, тем выше степень безопасности анестетика.

Характеристика отдельных препаратов

Фторотан  (2-бромо-2-хлоро-1.1.1-трифторэтан) – один из нескольких галогенсодержащих анестетиков, синтезированных между 1950 и 1955 гг. В настоящее время фторотан, очевидно, один из наиболее широко применямых во всем мире анестетиков, хотя в последнее десятилетие его применение серьезно снизилось в развитых странах в связи с проблемой гепатотоксичности и появлением новых, более современных препаратов.

Коэффициент распределения кровь/газ для фторотана относительно невелик (2,3), так что время вводного наркоза и выход из него происходят достаточно быстро; глубина наркоза при этом легко контролируется. Препарат не обладает аналгетическими свойствами; иногда ему приписывают «антианалгетические» свойства, то есть при его применении в малых концентрациях болевой порог снижается.

Значительное количество фторотана подвергается метаболизму (20 – 45%) и окисляется до трифторацетиловой кислоты и ионов хлора и брома. Последние довольно медленно выделяются с мочой (особенно ионы брома) и могут быть обнаружены в организме в течение нескольких недель после наркоза, причем в первой время достаточных, чтобы вызвать умеренную седацию (ионы брома).

В противоположность окислительному, восстановительный метаболизм фторотана в норме присутствует в очень небольших количествах, хотя именно этот путь значительно усиливается при гипоксии печени и приводит к образованию ионов фтора и галогенизированных двухкарбоновых соединений, наличие которых связывают с гепатотоксичностью фторотана.

Фторотан не раздражает дыхательный тракт и не увеличивает секрецию слюны или бронхо-ларингеальную секрецию. Однако как и все галогенсодержащие производные он вызывает обратимое повышение производства муцина, а также снижает активность реснитчатого эпителия бронхов. Концентрации, применяемые в клинической практике, угнетают ларингеальные и фарингеальные рефлексы. Фторотан оказывает значительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Он усиливает вагусный тонус, угнетает сино-атриальный узел и его реакцию на симпатическую стимуляцию, что в совокупности приводит к появлению узлового ритма. Сократимость миокарда также снижается (на 30% при 1 МАК), что сопровождается снижением сердечного выброса. Следует отметить, что при длительной анестезии этот показатель восстанавливается с течением времени.

Фторотан вызывает относительно небольшие изменения периферического сосудистого сопротивления, снижая его примерно на 7% при 1,5 МАК. Во время фторотановой анестезии снижается уровень эндогенных катехоламинов, что по крайней мере частично объясняет наблюдаемый эффект. Исчезает ауторегуляция органной перфузии в таких органах, как головной мозг. Поэтому при фторотановой анестезии кровоток головного мозга напрямую зависит от сердечного выброса, что может приводить к нежелательным последствиям в условиях повышенного внутричерепного давления. В дополнение к этому фторотан практически полностью угнетает регуляцию церебрального кровотока в ответ на изменение парциального давления газов крови, особенно углекислого газа.

Фторотан снижает коронарный кровоток, однако он же может оказывать положительное влияние на оксигенацию миокарда, так как под влиянием фторотана значительно снижается посленагрузка при относительно небольшом изменении доставки кислорода. Кроме того, снижается чувствительность миокарда к ишемии. Поэтому частота ишемических эпизодов при использовании фторотана невелика.

В целом влияние фторотана на сердечно-сосудистую систему проявляется снижением артериального давления. Эффект зависит от применяемой дозы, что можно использовать для проведения управляемой гипотонии.

При применении фторотана достаточно часто встречаются аритмии. Наиболее частой причиной этому является увеличение чувствительности миокарда к катехоламинам. Дополнительными факторами называют гипокалиемию, гипокальциемию, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Хорошо известен феномен сенситизации миокарда к катехоламинам под влиянием фторотана. Наиболее часто при таких ситуациях встречается желудочковая бигеминия или мультифокальные желудочковые экстрасистолы, которые в тяжелых случаях могут перейти в фибрилляцию желудочков. Особую опасность представляют инъекции препаратов, содержащих адреналин (местные анестетики). В идеале подобные препараты не должны применяться во время наркоза фторотаном. Если применение абсолютно необходимо, то должна использоваться концентрация 1:100 000 (10 мкг/мл), максимальная доза не более 100 мкг. Эта доза может быть увеличена вдвое при использовании 0,5% лидокаина. Аритмии при использовании фторотана обычно прекращаются самостоятельно при устранении раздражающего фактора (например, гиперкарбии). Фторотан, как и все галогенсодержащие анестетики, вызывает расслабление гладкой мускулатуры (сосуды, ЖКТ, мочевой пузырь, матка), а также скелетных мышц.

Фторотан усиливает действие недеполяризующих релаксантов дозозависимым образом, хотя и не до такой степени, как энфлюран и изофлюран.

Энфлюран (2-хлор, 1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир) очень широко использовался в США и развитых странах Европы в последние 20 лет, постепенно вытеснив фторотан в связи с угрозой гепатотоксичности последнего. Это летучая прозрачная жидкость с довольно приятным запахом. Воспламеняется только в концентрациях выше 5,7%. Энфлюран обладает низким коэффициентом распределения кровь/газ (1,8), так что ввод в наркоз и выход из него легко контролируются. Энфлюран несколько слабее фторотана по анестетической мощности, так что для вводного наркоза применяют концентрации до 5%, для поддержания – 1 – 2%. В отличие от фторотана энфлюран метаболизируется в организме в относительно небольших количествах, так что более 90% препарата выделяется в неизмененном виде. Основной путь метаболизма – окисление до углекислого газа, дифторметоксидифторацетиловой кислоты, ионов фтора и хлора. Ферментоиндукторы и ингибиторы практически не влияют на скорость метаболизма энфлюрана печенью. Ионы фтора, которым приписывалась нефротоксическая роль, не играют существенного значения при использовании энфлюрана, так как их уровень повышается незначительно, хотя такое повышение может продолжаться длительное время – 24 – 48 часов.

Энфлюран не раздражает дыхательный тракт и вызывает некоторую бронходилятацию, хотя с этой точки зрения уступает фторотану. Энфлюран наиболее мощный депрессант дыхания из всех летучих анестетиков.

Дыхательный ответ на гипоксию и легочная гипоксическая вазоконстрикция при использовании энфлюрана угнетаются дозозависимым образом примерно в той же степени, что и другими летучими анестетиками.

Энфлюран вызывает снижение всех параметров деятельности сердечно-сосудистой системы. Этот эффект более выражен, чем при применении фторотана за исключением самых поверхностных уровней анестезии (0,5 МАК). Более того, равнозначное изменение вдыхаемой концентрации энфлюрана вызывает наибольшее угнетение сердечно-сосудистой системы, чем при использованни любого другого летучего анестетика. Поэтому порог безопасности энфлюрана ниже, чем у других сходных препаратов. Во время поверхностной анестезии (0,5 МАК) ударный объем и сердечный выброс не изменяются; снижение артериального давления происходит за счет некоторого снижения периферического сосудистого сопротивления. В более высоких концентрациях энфлюран значительно снижает сердечный выброс; при концентрации более 1,5 МАК сердечный выброс снижается до 50% от исходного уровня. Отрицательный инотропный эффект может быть усилен при одновременном применении b -блокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

Частота сердечных сокращений не изменяется при 0,5 МАК, но с повышением концентрации отмечается ее повышение, что в какой-то степени уменьшает эффект снижения сердечного выброса. Периферическое сосудистое сопротивление снижается на 25% независимо от глубины наркоза, что в сочетании со снижением сердечного выброса приводит к более выраженной гипотензии, чем при применении фторотана.

Коронарный кровоток при использовании энфлюрана либо не изменяется, либо несколько увеличивается.

Во время энфлюранового наркоза секреция биологически активных аминов снижается, так что с этой точки зрения энфлюран предпочтительнее фторотана. В отличие от фторотана, энфлюран вызывает очень мало изменений во времени проведения импульса через атриовентрикулярный узел,за исключением ситуаций одновременного применения блокаторов кальциевых каналов, когда длительность проведения увеличивается. Клинически этот феномен может выражаться в виде аритмий, особенно узловых. Однако на практике аритмии при применении энфлюрана встречаются редко даже тогда, когда применяется инфильтрация тканей местными анестетиками, содержащими адреналин. Поэтому энфлюран предпочтительнее фторотана в ситуациях, угрожающих развитием аритмий.

Концентрация энфлюрана 0,5 МАК нарушает ауторегуляцию церебрального кровотока, а увеличение ее до 1 МАК устраняет ее полностью, так что церебральный кровоток напрямую зависит от колебаний артериального давления. Эти изменения потенциируются гиперкарбией и угнетаются гипокарбией. Соответственно, энфлюран повышает внутричерепное давление при ЧМТ, уменьшая возможности ее регуляции. В нейрохирургии энфлюран не применяется.

Не рекомендуется энфлюран у больных эпилепсией или любыми другими судорожными синдромами.

Как и другие галогенсодержащие анестетики, энфлюран обладает непрямыми мышечно-релаксирующими свойствами, усиливая эффект недеполяризующих мышечных релаксантов. Соответственно, рекомендуют снижение дозы последних при применении высоких концентраций энфлюрана.

Как и фторотан, энфлюран вызывает расслабление мускулатуры матки примерно в той степени.

Суммируя вышесказанное – энфлюран – это ингаляционный анестетик, обладающий хараткеристиками, общими для всех галогенсодержащих анестетиков. По сравнению с фторотаном он примерно в 2 раза слабее, хотя время вводного наркоза для обоих препаратов существенно не различается. Энфлюран не сенситизирует миокард к адреналину, поэтому вызвает гораздо меньше аритмий, чем фторотан. Энфлюран обладает более выраженными миорелаксирующими свойствами, чем фторотан. Его не рекомендуют применять у больных эпилепсией. Энфлюран сравнительно мало метаболизируется и практически не вызывает нарушений функций печени и почек.

Изофлюран - 1-хлор, 2.2.2 трифторэтил дифторметиловый эфир – является изомером энфлюрана, наиболее часто применяемый анестетик в развитых странах.

Изофлюран не разлагается на свету и не нуждается в консерванте для хранения. В клинически применяемых концентрациях не горюч и очень стоек при использовании с абсорбентом.

Коэффициент распределения газ/кровь низок, так что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро, а уровень анестезии легко контролируется. По анестетической силе изофлюран занимает промежуточное положение между фторотаном и энфлюраном (МАК – 1,2). Для вводного наркоза применяются концентрации до 4%, для поддержания – как правило 1 – 1,5%. Как и энфлюран, изофлюран обладает аналгетическими свойствами при применении в небольших (до 0,5 МАК) концентрациях.

Изо всех широко применяемых летучих анестетиков изофлюран метаболизируется меньше всего (0,2%), то есть практически весь препарат выводится из организма в неизмененном виде. Основным метаболитом изофлюрана является трифторацетиловая кислота, ионы фтора и небольшое количество фторорганических соединений, ни один из которых не был связан с токсическими реакциями. Уровень ионов фтора повышается очень незначительно.

Изофлюран раздражает верхние дыхательные пути, но не вызывает бронхоконстрикции. При спонтанной вентиляции изофлюран вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Степень угнетения занимает промежуточное положение между таковым фторотана и энфлюрана. Депрессия легочной гипоксической вызоконстрикции выражена так же, как и у фторотана.

Основная разница между изофлюраном, фторотаном и энфлюраном заключается в их влиянии на сердечно-сосудистую систему. Анестетическая концентрация изофлюрана (1,0 – 1,5 МАК) вызывает относительно небольшое снижение ударного объема (10 – 20%) и сердечный выброс изменяется относительно мало. При этом отмечается некоторое увеличение ЧСС; кроме того изофлюран оказывает мало влияния на систему барорецепторов.

Изофлюран не вызывает нарушений сердечного ритма и даже меньше, чем энфлюран, сенситизирует миокард к катехоламинам.Характерной чертой влияния изофлюрана на сердечно-сосудистую систему является его мощный вазодилятирующий эффект, особенно выраженный при использовании высоких концентраций. При его применении увеличивается кровоток печени и миокарда, что улучшает оксигенацию этих органов.

Вазодилятация сосудов головного мозга под влиянием изофлюрана происходит при концентрациях более 1 МАК. До этой пороговой концентрации кровоток не меняется и не происходит повышения внутричерепного давления, что очень важно в нейроанестезиологии. Более того, изофлюран в указанной концентрации не влияет на ауторегуляцию церебрального кровотока, тем самым оставляя возможности для его регуляции в зависимости от уровня РаСО2. такие свойства делают изофлюран препаратом выбора в нейроанестезиологии.

Сейчас изофлюран довольно широко используется в кардиохирургии. Следует помнить, что существует ряд факторов, оказывающих влияние на коронарный кровоток. Гипотония, особенно в сочетании с тахикардией, могут существенно ухудшить кровоснабжение миокарда. Теоретически такие условия более вероятны при использовании изофлюрана – мощного вазодилятатора. Поэтому при использовании его у больных с тяжелой или нестабильной ИБС рекомендуется применение максимального мониторинга.

С теоретической точки зрения существует серьезный потенциал взаимодействия между галогенсодержащими летучими анестетиками и антагонистами кальциевых каналов, в основном с точки зрения их влияния на сердечно-сосудистую систему. В механизме действия обеих групп препаратов имеется много схожего : фторотан и энфлюран обладают антикальциевой активностью в отношении миокарда, напоминая верапамил и дилтиазем; изофлюран в основном оказывает влияние на внутриклеточный метаболизм кальция, напоминая нифедипин и накардипин. При одновременном применении летучих анестетиков и антагонистов кальциевых каналов следует иметь ввиду опасность развития серьезной гипотензии в результате угнетения сократимости миокарда, нарушения ритма сердца и вазодилятации. Ситуация может быть еще более ухудшена одновременным применением b -блокаторов. Коррекция гипотензии в результате такого взаимодействия может быть весьма проблематичной. Применение катехоламинов зачатую не оказывает желаемого эффекта, так как внутриклеточное поступление кальция практически заблокировано. Введение кальция оказывает только кратковременный эффект. Более обещающим оказалось применение глюкагона и ингибиторов фосфодиэстеразы.

В противоположность энфлюрану, изофлюран вызывает угнетение ЭЭГ-активности головного мозга, не вызывая при этом никаких судорожных изменений.

Изофлюран менее активно, чем фторотан, потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

Сократимость матки под влиянием изофлюрана ингибируется в той же степени, что и под действием фторотана. Однако было показано, что применение изофлюрана в небольших концентрациях (примерно 1 – 1,2%) не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, так что этот препарат широко применяется в акушерстве.

Таким образом ,изофлюран во многом отличается от фторотана и энфлюрана. Хотя он снижает артериальное давление, в основном это происходит за счет вазодилятации, в то время как фторотан и энфлюран вызывают существенное снижение сердечного выброса.

С биохимической точки зрения изофлюран очень устойчив, только минимальное его количество подвергается биотрансформации.

По влиянию на церебральный кровоток изофлюран значительно превосходит фторотан и энфлюран как препарат для нейроанестезии тем, что он не повышает церебральный кровоток, не нарушает его ауторегуляцию, не оказывает существенного влияния на внутричерепное давление.

Вышеуказанные свойства привели к тому, что изофлюран практически вытеснил фторотан и энфлюран из арсенала анестезиологов развитых стран.

Севофлюран был впервые синтезирован в 1969 году во время исследования свойств галогенсодержащих соединений в США. В то же время были отмечены анестетические свойства этого соединения. Коэффициент распределения кровь/газ для севофлюрана составляет 0,60, что гораздо ниже показателей других летучих анестетиков, приближаясь к значениям, полученным для закиси азота (0,42) и десфлюрана (0,46).Так как стоимость севофлюрана довольно высока, то его использование по чисто экономическим соображениям должно быть максимально экономичным. Такие условия предоставляются при использовании низкопоточной анестезии по закрытому контуру, важным компоненетом которого является адсорбер. Общее правило для всех анестетиков гласит, что их стабильность уменьшается при увеличении температуры. Для всех летучих анестетиков степень стабильности при использовании адсорбера выглядит следующим образом : десфлюран> изофлюран > фторотан > севофлюран.

Севофлюран разлагается адсорбером при увеличении температуры и особенно при наличии гидроокиси калия. Одним из продуктов такого разложения является так называемое соединение (или компонент) А, которое в эксперименте на крысах вызывало поражение почек вплоть до развития ОПН.

Анестетическая сила севофлюрана невелика по сравнению с фторотаном – МАК составляет 2,0.

Влияние препарата на сердечно-сосудистую и дыхательную систему сравнимо с эффектами других летучих анестетиков. Отмечается дозо-зависимое угнетение дыхания, что проявляется увеличением РаСО2. угнетается дыхательный ответ на гипоксию и гиперкарбию. Частота дыхания обычно увеличивается при снижении дыхательного объема.

Влияние севофлюрана на сердечно-сосудистую систему сходно с таковым изофлюрана; севофлюран также не сенситизирует миокард к катехоламинам. Нельзя сказать, что севофлюран представляет собой очень стабильное соединение.Достаточно большая часть подвергается биотрансформации организмом – согласно разным источникам от 2 до 6%. Одним из его метаболитов является неорганический ион фтора, повышение которого в клинических условиях не достигает 50 нмоль/л (предполагаемый токсический порог).

К его недостаткам можно отнести нестабильность при использовании по закрытому контуру, довольно высокий уровень метаболизации с образованием потенциально токсических продуктов. К ним следует отнести его довольно приятный запах и отсутствие раздражения дыхательных путей. Низкий коэффициент распределения кровь/газ означает что ввод в наркоз и выход из него происходят быстро. Уже два этих качества делают севофлюран очень удобным для применения в педиатрии, где он позволяет избежать болезненных инъекций. Применение высоких (8%) концентраций вызывает потерю сознания у детей в течение 60 секунд, что вполне сравнимо по времени с внутривенным введением пропофола. Ингаляционный вводный наркоз с успехом может быть использован у взрослых.

Севофлюран позволяет очень легко и быстро контролировать глубину наркоза, что делает наркоз более управляемым, а следовательно – более безопасным. Сердечно-сосудистый и респираторный профиль севофлюрана сходны с таковым изофлюрана. Быстрое наступление пробуждения с его меньшим анестетическим «хвостом» предоставляют очевидные преимущества в амбулаторной анестезиологии.

Десфлюран также был синтезирован в США. С практической точки зрения это означает, что десфлюран при комнатной температуре испаряется исключительно быстро до такой степени, что если он неосторожно разлит, то испарение происходит молниеносно со звуком, напоминающим хлопок. Точка кипения препарата равна 23,5° С, то есть очень близка к комнатной температуре. Сочетание такой низкой температуры кипения с очень высоким давлением насыщенных паров диктует необходимость использования испарителя совершенно новой конструкции.

Анестетическая мощность десфлюрана невелика, МАК составляет 6%. Одним из наиболее важных факторов, обратившим на себя внимание исследователей, является очень низкий коэффициент распределения кровь/газ – 0,42, что даже ниже коэффициента закиси азота. Как и в случае с севофлюраном, такое низкое значение предполагает очень быструю абсорбцию препарата из легких с таким же быстрым последующим выведением.

В настоящее время десфлюран считается самым стойким из используемых летучих анестетиков при взаимодействии с адсорбентом. Это достаточно важно, так как в силу своей высокой стоимости десфлюран применяется исключительно для низкопоточной анестезии по закрытому контуру.

Влияние препарата на сердечно-сосудистую систему сходно с другими летучими анестетиками, в особенности – с изофлюраном. Наблюдается дозо-зависимое снижение артериального давления, миокард при этом не сенситизируется к катехоламинам.

Десфлюран также вызывает дозо-зависимое снижение сопротивления церебральных сосудов с очень небольшим увеличением церебрального кровотока (а соответственно – внутричерепного давления). В концентрации до 1,5 МАК. При этом активность ЭЭГ снижается как и при использовании изофлюрана.

Десфлюран обладает довольно неприятным запахом и вызывает раздражение дыхательных путей (кашель, задержка дыхания). При вводном ингаляционном наркозе десфлюраном у 60% больных развивается кашель и ларингоспазм. Следует отметить, что бронхоспазм при этом не был отмечен ни в одном случаев. Вызывает стимуляцию симпатической нервной системы как результат стимуляции верхних дыхательных путей.

Закись азота – применяют более 150 лет.Хранят в баллонах серого цвета.Несмотря на тщательный контроль технологии изготовления,промышленная закись азота содержит примеси,которые диффундируют в резину,воду .Незначительно повышает ВЧД.Избегают применения ее у больных с повышенным ВЧД.На функцию дыхания не оказывает действия.Стимулирует симпатическую н.с.поэтому незначительно увеличивается ЧСС,АД и сердечный выброс.Низкий коэффицент растворимости газ\кровь,поэтому действие начинается быстро.Закись азота в крови растворяется быстрее в 20 раз чем О2 и азот,при быстром уменьшении концентрации закиси азота ее концентрация в крови может значительно возрасти, вызывая диффузионную гипоксию,поэтому концентрацию закиси азота снижают постепенно,увеличивая подачу О2.Закись азота проникает в закрытые полости в 20 раз быстрее,чем удаляется из них,то ее применение может увеличить объем газа в закрытых пространствах(пневмотораксе,пневмомедиастинуме,полостях мозга,среднего уха) поэтому ее применение опасно при данных состояниях.Во время длительных операциях на кишечнике закись азота способствет растяжению кишечника.Индукция в наркоз с помощью закиси азота небезопасна.Подача ее в высоких концентрациях увеличивает скорость поглощение сопуствующих газов (изофлюрана,О2)- эффект второго газа.Применяют в комбинации с О2 50-60%.При концентрации закиси азота свыше 70% может развиться гипоксия.Выделяется через легкие в неизмененном виде.При длительном применение может способствовать развитию агранулоцитоза,миелонейропатии.Не следует использовать в первом триместре беременности из-за тератогенного действия.Побочные действия:тошнота,рвота.

Диффузионная гипоксия: применение закиси азота во время анестезии является достаточно обычной практикой. Однако во время выхода из наркоза выведение большого количества закиси азота из организма в течение короткого времени приводит к развитию так называемой диффузионной гипоксии, при которой наблюдается снижение сатурации до 80 - 85%. Возможно двоякое объяснение этому явлению. Во-первых, массивное выделение закиси азота из крови в альвеолы просто-напросто приводит к снижению концентрации кислорода в последних, что клинически проявляется в виде гипоксии. Во-вторых, происходит серьезное разведение альвеолярного углекислого газа вследствие того же механизма, что приводит к некоторому угнетению дыхательного центра в результате гипокапнии.

Как уже упоминалось выше, для развития этого эффекта необходим достаточно большой объем закиси азота. В силу его низкой растворимости в крови, массивное выделение газа из крови происходит в течение первых 5 - 10 минут после прекращения подачи его в дыхательной смеси, то есть гипоксия является реальной опасностью в эти первые 5 - 10 минут. Опасность такой гипоксии усиливается тем, что для адекватного восстановления дыхания после наркоза требуется некоторое время, особенно в случае применения опиатов и мышечных релаксантов. Поэтому обычной профилактической мерой является применение 100% кислорода в первые 10 - 15 минут после прекращения наркоза. Это особенно показано больным с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы, когда нежелательна даже кратковременная гипоксия.

Ксенон сравнительно новый ИА.Инертный газ без запаха.Технология производства в 2000 раз дороже производства закиси азота.Низкий коэффицент газ\кровь – 0,14 позволяет быстро достигать эффекта.Выраженное аналгетическое действие.Не рекомендован для применения в нейрохирургии.Стабилизирует деятельность ССС.Можно использовать у больных с гиповолемией и шоком.МОД не изменяется.Полностью выводится через легкие .Низко токсичен и нетнратогенен.

В анестезиологии используют оксид азота - эндогенный вазодилятатор.

Углекислый газ карбоперитонеум..

 МАК-используют для количественной оценки наркотической активности. Это такая альвеолярная концентрация анестетика,которая обеспечивает отсутствие реакции на хирургический стимул у 50% больных при давлении на уровне моря (1 атм). Прежде всего, определяемая альвеолярная концентрация после наступления равновесия отражает концентрацию препарата в тканях. Цифровое значение МАК тесно коррелирирует с растворимостью анестетика в липидах – чем выше жирорастворимость, тем ниже значение МАК, и соответственно – мощность анестетика.

Хотя значение МАК отличается стабильностью для данного биологического вида, это значение меняется в зависимости от возраста и ряда других обстоятельств. Сюда относятся :

1. МАК снижается при применении премедикации опиатами.

2. МАК снижается при использовании закиси азота.

3. МАК изменяется при некоторых патологических состояниях, например, повышается при тиреотоксикозе и снижается при микседеме.

4. Стимуляция симпатической нервной системы, как например при гиперкапнии, сопровождается увеличением МАК. Поэтому определение значения МАК требует стабильного равновесного состояния пациента.

5. МАК снижается с увеличением возраста. Максимальное ее значение наблюдается у новорожденных, с постепенным снижением по мере старения. Так например для фторотана эти значения составляют 1.1% для новорожденного, 0.95% для годовалого ребенка, постепенно снижаясь до 0.65% к 80 годам.

6. Препараты, изменяющие выброс нейротрансмиттеров, оказывают влияние на МАК. Значение МАК повышается при примении эфедрина, амфетаминов и снижается в присутствии резерпина, метилдопа, клонидина.

7. МАК изменяется при изменении атмосферного давления, так как анестезиологическая мощность напрямую связана с парциальным давлением. Например, для энфлюрана МАК при атмосферном давлении равен 1.68%, а при давлении в 2 атмосферы – 0.84%.

	Севофлюран	Изофлюран	Энфлюран	Фторотан	Десфлюран
МАК	2,0	1,2	1,6	0,7	6,0