29

4. Курс - Основы анестезиологии и реаниматологии (ар).Понятия. Терминология,цели и задачи.

Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин анестезия в I в. до н. э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры.

Анестезиология – раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды. Анестезиология – наука об анестезии.Анальгезия – обратимое угнетение болевой чувствительности.Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики – лекарственные препараты, вызывающие анестезию. Выделяются общие анестетики (вызывают общую анестезию) и местные анестетики (вызывают местную анестезию). Анальгетики (ненаркотические и наркотические) вызывают анальгезию.

Анестезиолог – врач-специалист, обеспечивающий адекватное обезболивание, мониторинг жизненно-важных функций и поддерживающий жизнедеятельность организма во время оперативных и диагностических вмешательств.

16 октября 1846 г., в Бостоне Уильям T. Дж. Мортон провел первую публичную демонстрацию общей анестезии посредством эфира. В широкую практику хлороформ был внедрен акушером Джеймсом Симпсоном (James Simpson), который использовал для уменьшения боли при родах. Основоположником современной местной анестезии считается Карл Коллер , офтальмолог, который в 1884 г. использовал кокаин для анестезии глаза орошением перед хирургическим вмешательством. Спинномозговую анестезию впервые выполнил Август Бир в 1898 г., введя интратекально 3 мл 0,5 % раствора кокаина. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. впервые был применен в клинике Джоном Ланди и Ральфом Уотерсом в 1934 г. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом , впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном и Домино , разрешен к широкому использованию в 1970 г. Применение кураре (активным компонентом которого является тубокурарин) Гарольдом Гриффитом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии анестезиологии. Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрнером и впоследствии применялся как внутривенный анестетик.В 1989 г. был разрешен к применению пропофол. Появление этого препарата имело огромное значение для амбулаторной анестезиологиив связи с кратковременностью его действия.

Задачи, стоящие перед анестезиологом:

1. Предоперационная подготовка больного совместно с врачом другой специальности и определение степени анестезиологического риска.

2. Выбор метода премедикации и анестезии.

3. Проведение анестезии (общей или местной) при хирургических операциях, лечебных и диагностических вмешательствах.

4. Проведение комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии во время операции и в непосредственном послеоперационном периоде.

-Нормативные акты,регламентирующие работу службы АР.

Приказ МЗ РБ № 26 09.02.1993 г.»О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в РБ., Постановление МЗ РБ от 09.08.2010 № 109 Санитарные нормы,правила и гигиенические нормативы «Гигиенические требования к устройству,оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения»,где обозначены сан.гиг.требования к участку,на котором располагается леч.учреждение,архитектурно-планировочным решениям зданий организации здравоохранения,требования к условиям труда мед.работников,проведению дезифекционно-стерилизационных мероприятий в отделениях и ,отдельно – в операционных блоках,перевязочных,РАО,хирургических отд.,ожоговых отд,в родильных домах,асептических отделениях,инфекционных,туберкулезных больницах,организации питания. Протоколы МЗ РБ 2003г.№ 200 и 615 от 2010 г. по анестезии,реанимации и ИТ периоперационной профилактике инфекций,приказ МЗ РБ по ведению медицинской документации в РАО, приказ по трансплантологии.

Организация службы анестезиологии и реаниматологии

В 1966 году МЗ СССР издало приказ об организации анестезиологической службы. В настоящее время различают: многопро­фильные отделения реанимации, предназначаемые как для хирургических, так и для терапевтических больных и поражен­ных — «поливалентная реанимация»; узкоспециализированные реанимационные отделения, куда больные и пораженные поступают в порядке оказания скорой помощи (центры для больных и пострадавших с тяжелыми травмами, ожогами, отравлениями, острым инфарктом миокарда, ОНМК и т. д.), Все помещения блока интенсивной терапии и реанимации могут быть разделены на четыре функциональные зоны: лечебную(палаты,реанимационный зал), административную, складскую, вспомогательную. Функционирующая круглосуточно экспресс-лаборатория.

- Организация и принципы работы ОИТР

Отделения РАО - В городских (центральных городских, ТМО) больницах, имеющих 500 и более коек, при наличии в больнице не менее 60 коек хирургического профиля или являющихся центрами по оказанию экстренной, в том числе терапевтической, помощи для взрослых;

2.3. В центральных районных больницах (ТМО) на 200 и более коек при наличии в больнице не менее 60 хирургических коек.

3. В многопрофильных больницах мощностью 1000 и более коек (из них не менее 500 хирургического профиля), помимо отделения анестезиологии-реаниматологии допускается также организация специализированных отделений реаниматологии и интенсивной терапии с учетом производственной необходимости и профильности больницы, в пределах 5-6% общего коечного фонда учреждения.

4. Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии, определяется в зависимости от потребности в них, в пределах 1-2% общего коечного фонда учреждения.Число коек реанимации и интенсивной терапии в одном отделении не должно быть менее 6 и более 18.

5. Для обеспечения постоянной готовности к немедленному приему и качественному лечению больных в критических состояниях 15-20% коек палат реанимации и интенсивной терапии должны быть «резервными», свободными от больных. Занятость койки не должна превышать 240-260 дней в году.

- Показания для госпитализации и перевода больных в ОРИТ

с острыми нарушениями коронарного кровообращения (острый инфаркт миокарда, нестабильная тахикардия с ишемическими изменениями ЭКГ); опасными нарушениями ритма и проводимости (некупированные желудочковые и наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса),

- с острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический, гиповолемический, кардиогенный, аллергический, анафилактический шок и др.),

-с острыми расстройствами метаболизма, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушение функций жизненно-важных органов или при реальной угрозе их развития;

-больные в восстановительном периоде после шока и клинической смерти, больные с экзо- и эндотоксикозами (при невозможности их заблаговременной госпитализации в специализированные реанимационные отделения или центры).

Основными задачами отделений анестезиологии-реаниматологии, реаниматологии и интенсивной терапии являются:

- Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей, местной или регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах, а также при детоксикационных методах интенсивной терапии;

- Осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу у лиц, поступающих из отделений больницы и доставленных «скорой помощью» с острыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем (или при реальной угрозе их развития), до надежной стабилизации их деятельности;

Несомненные успехи лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) повлекло за собой увеличение числа коек ИТ во многих странах. В настоящее время количество коек интенсивной терапии в клиниках США достигает 50000, что и привело к появлению термина "эпидемия интенсивной терапии". Затраты на поддержание ОРИТ в развитых странах постоянно увеличиваются и плохо поддаются контролю со стороны общества. Так, в США на ИТ тратится примерно 2% валового национального продукта. В Нидерландах на проведение ИТ расходуется 2,5% бюджета здравоохранения, в Англии - 1%. Затраты на лечение одного выжившего больного в 6-7 раз выше, чем стоимость лечения в обычном отделении. Затраты на лечение больного в ОРИТ значительно возрастают при необходимости протезирования утраченных функций (гемодиализ, длительная ИВЛ и др.).

Общая анестезия

Виды(ингаляционная,неингаляционная,электроаналгезия)стадии и клиника общей анестезии(ОА).Цель анестезиологической помощи исключить «присутствие пациента на собственной операции»,снизить до безопасного уровня ноцицептивный поток из операционной раны по всему пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга),предупредить патологические рефлексы функциональных систем, создать удобные условия для работы хирурга.

Стадии наркоза и контроль глубины наркоза

При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий наркоза предложена Гведелом в 1937 году.

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии аналгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Теории наркоза.

Наибольшее распространение ранее имели теории, объясняющие наркоз с точки зрения физических и химических свойств наркотического вещества. Такими теориями являлись: коагуляционная (1864 г.),- предпосылка – свойство диэтилового эфира и хлороформа вызывать свертывание внутриклеточного белка,позднее выяснили,что эти изменения возникают при токсических концентрациях анестетиков; липоидная (1866 г.) согласно которой насыщение клеточных мембран анестетиками создает барьер для нормального обмена веществ в клетке, теория поверхностного натяжения (1904 г.)-липотропные анестетики снижают поверхностное натяжение на границе между липоидной оболочкой клетки и окружающей ее жидкостью,тем самым вызывает повышение проницаемости мембран;, адсорбционная (1912 г.), мембранная (1916 г.) теория получила наибольшее признание. Она базировалась на данных о влиянии анестетиков на проницаемость мембран нервных клеток и возникновении возбуждения,в последующем было установлено,что анестетики вызывают тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах,которые существенно не влияют на распространение возбуждения по мембране нейрона.Данная теория не раскрывает сущности общей анестезии как своеобразного функционального состояния нервной системы; гипоксическая (1930 г.), теория водных микрокристаллов (1961 г.). Эффект многих общих анестетиков объясняют их действием на специфические рецепторы медиаторов ЦНС – ацетилхолина, катехоламина, серотонина ГАМК, аденозина, аспартата и др. Многие анестетики усиливают опосредованную ГАМК депрессию ЦНС.

Но с развитием физиологии ЦНС упор в гипотезах был сделан на изменение физиологического состояния разных отделов головного мозга. В результате исследований стало ясно, что на макроуровне нет единой области мозга, где бы реализовали свое действие общие анестетики. На микроуровне они вызывают депрессию возбуждения как на пре- так и на пост-синаптическом уровне.

Несколько современных теорий действия анестетиков.

1. Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных анестетиков одинаков. Мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных гидрофобных структурах.

2. Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3. Две теории текучести и разобщения латеральной фазы: 1. Форма мембраны, 2. Снижение проводимости. Что в конечном результате ведет к депрессии синтетической передачи.

Оказалось,что устранение лишь перцептуального(психоэмоционального)компонента болевой реакции далеко не исчерпывает всей полноты последствий хирургической травмы.Невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций, опосредованных через активацию какой-либо структуры нервной системы,т.к.возможен и сегментарный ответ через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Все это привело к пониманию анестезии как многоуровнего процесса,предусматривающего воздействие на различные участки нервной системы: рецепторного поля,первичных афферентов,сегментарного и супрасегментарного уровней.Общий поток импульсации,идущий от ноцицепторов, баро-, хемо- и пр.реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме состоит из мультимодальной афферентации. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите различных гомеостатических процессов во время операции.

Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у живого человека недостижимо. Анестезиологу лишь подвластна модуляция ноцицептивного потока, снижение факторов агрессии (кровопотери,гипоксемии,ацидоза,гипотермии) с целью уменьшения выраженности ответной реакции организма на травму. Основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги,устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицептивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем сочетанного использования общих и местных анестетиков с аналгетиками.

2.Компоненты ОА: общие и специальные. Общая анестезия (наркоз) – обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов.

Компонентами современной общей анестезии являются: 1.торможение психического восприятия (сон); 2. блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия); 3. торможение вегетативных реакций (гипорефлексия); 4. выключение двигательной активности (миорелаксация); 5. управление газообменом; 6. управление кровообращением; 7. управление метаболизмом. Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиологическое обеспечение.