Особенности двигательной реабилитации при тетраплегии

Изучение динамики восстановления двигательных функций при тетраплегиях, проведенное Национальным реабилитационным цент­ром США в Майами (участвовали более 800 пациентов), показало, что восстановление двигательной активности в руках опережает вос­становление движений ног, а восстановление движений в прокси­мальных сегментах конечностей происходит раньше, чем в дисталь-ных. Разная степень функционального восстановления отмечена у большинства пациентов, установлена отрицавшаяся долгое время возможность перехода от полной плегии к неполной.

Двигательная реабилитация при тетраплегии строится по тем же принципам, что и при параплегиях, но осложнена решением ряда дополнительных задач. Особенности обусловлены утратой либо слабостью движений рук, слабостью мышц шеи и туловища, а также более глубокими расстройствами систем кровообращения, дыха­ния, терморегуляции, повышенной склонностью к трофическим рас­стройствам.

У пациентов с тетраплегией часто рассогласовано движение и его вегетативное обеспечение: например, в ответ на двигательную на­грузку увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления может не происходить, но они остаются повышенными пос­ле прекращения нагрузки. Патологические ортостатические реак­ции при тетраплегии формируются быстро, выражены более резко и могут препятствовать занятиям не только в вертикальном положе­нии, но и в положении сидя. Профилактикой этого является исполь­зование возвышенного положения головы и пониженного - ног уже в остром периоде травматической болезни (обеспечивается функци­ональной кроватью), положений сидя и стоя - в раннем периоде, с обязательным ношением на занятиях воротника Шанца. Преодоле­ние уже сложившихся патологических ортостатических реакций тре­бует систематических тренировок с постепенным увеличением угла наклона туловища и продолжительности поддержания тренируемой позы. Исключительно важно преодолеть боязнь головокружений и объяснить пациенту и его родственникам, что ортостатические ре­акции не нормализуются без регулярных тренировок, напротив, при длительном пребывании в горизонтальном положении патологиче­ские реакции усиливаются. Вертикализацию, а в тяжелых случаях и освоение позы сидя, проводят с участием методиста, готового к оказанию первой помощи, с контролем артериального давления. При регулярных занятиях ортостатическая адаптация занимает 1—2 недели, в тяжелых случаях - до 1,5 мес. и более, при раннем освоении положения сидя и стоя адаптация проходит значительно легче.

Особенности локомоторной тренировки при тетраплегии

Шагоподобные движения, вызванные электростимуляцией спин­ного мозга, у пациентов с пара- и тетраплегией не отличаются.

Проприоспинальная тренировка пациентов с тетраплегией осуще­ствляется весьма успешно, хотя на освоение ритмических движений рук требуется некоторое дополнительное время. При тетраплегиях про­приоспинальная тренировка одновременно решает задачи вызова шаго-подобных движений ног и тренировки ритмических движений рук.

Шагание на тредмиле при тетраплегии существенных особенно­стей не имеет: при возможности осуществления хвата кисти пациент может держаться руками за поручни либо (предпочтительнее) осуще­ствлять ритмические маятникообразные движения рук в противофа-зе с пассивным или пассивно-активным шаганием одноименных ног. По данным V. Dietz (2001), при тредмил-терапии существует зависи­мость между уровнем поражения спинного мозга и величиной элек­трической активности в мышцах ног, генерируемой изолированным спинным мозгом при пассивном шагании (ЭМГ-паттерном): при тет­раплегиях она выше, чем при параплегиях.

Освоение тетрапедальной позы и ходьбы осложняется слабостью рук, поэтому пациента сначала учат стоять с опорой на предплечья (более устойчивое положение), затем - с опорой на разогнутые руки. Для этого используют ручную поддержку или поддержку мягким га­маком, при необходимости фиксируют локтевые суставы. По мере освоения положения внешнюю поддержку уменьшают. При обучении тетрапедальной ходьбе используют наиболее освоенное положение рук.

Исключительно эффективным средством локомоторной трени­ровки при тетраплегиях является плавание, создающее облегченные условия для движений рук и ног и активизирующее все мышечные группы. Занятия в бассейне требуют соблюдения температурного ре­жима, оснащения подъемниками для спуска пациента в воду и подъе­ма, контроля функции тазовых органов с помощью несложных при­способлений.

Тренировка на велотренажере с ручным приводом пациентов с тетраплегией обеспечивает пассивные и пассивно-активные ритми­ческие движения ног и активные движения рук. Стопы жестко крепят к педалям тренажера, при необходимости (отсутствии хвата) кисти рук фиксируют ремнями к вращаемому рулю.

Восстановление движений рук и кисти

После травмы шейного отдела (наиболее частая причина тетра­плегии) частичное восстановление функции рук может происходить самопроизвольно на протяжении нескольких месяцев (до 2 лет), но эффективнее и полнее восстановление идет при регулярных заняти­ях. Многократное повторение даже минимальных остаточных напря­жений или движений, доступных только в функционально облегчен­ных условиях, оказывает тренирующий эффект - амплитуда и сила движений увеличиваются, становится доступным их выполнение в измененных условиях. Нередко пациент, привыкнув не использовать обе руки или более слабую руку, не догадывается о расширении сво­их возможностей и не развивает их, что может привести к повторной утрате движений из-за их неиспользования. В англоязычной лите­ратуре это явление известно под термином «научение неиспользо­ванию» и рассматривается как один из резервов восстановления. В связи с этим важно регулярно предлагать пациенту выполнить (самостоятельно или с помощью) движения, превосходящие его вче­рашние возможности.

Упражнения для восстановления движений рук проводят в раз­ных исходных положениях. Наименее выгодное - лежа и полулежа, используется по хирургическим показаниям в остром и раннем пери­одах травматической болезни. Предпочтительное положение - сидя с упором ног в коляске (рис. 8.7), на стуле или на табурете, выбор определяется способностью безопасно поддерживать равновесие в положении сидя с дополнительной опорой или без нее. Возможность уверенно сидеть является важным навыком, требующим самостоя­тельной тренировки, а выполнение движений рук или смещение обще­го центра масс в положении сидя вызывают рефлекторную активацию многих мышц, обеспечивающих позные подстройки (postural ajustment). Таким образом, одновременно с развитием движений рук осуществ­ляется тренировка мышц туловища и стимуляция опорности стоп.

Восстановление рук начинается с проксимальных отделов, обес­печивая движения вперед, в стороны, вверх, супинацию и пронацию, сгибание и разгибание в локтевых суставах. Движения выполняют одной и двумя руками (синфазно и в противофазе) с постепенным увеличением амплитуды, преодолением сопротивления методиста, а по мере освоения - с использованием небольших отягощений. В качестве отягощений рекомендуют манжеты-утяжелители, кре­пящиеся на плече, предплечье и/или запястье или гантели с фик­саторами, обеспечивающие удержание снаряда при отсутствии пол­ноценного хвата кисти. Движения в этом объеме достаточны для самостоятельного управления инвалидной коляской.

При наличии или восстановлении (даже частичном) хвата кисти широко используют движения рук с предметами: мячами разных ди­аметров и гимнастической палкой. Удержание палки двумя руками перед грудью и над головой проводят перед зеркалом: упражнение выявляет асимметрию движений сторон, стимулируя развитие более слабой. Перекладывание палки или мяча из одной руки в другую -достаточно сложная задача, требующая вовлечения кисти и пальцев.

Бросание и ловля мячей является исключительно эмоциональ­ным упражнением, которое можно совместить с общением с друзьями или родственниками. Задание должно быть посильным, поэтому на­чинают обучение с надувных шаров - легких, обладающих большим размером и малой скоростью, в дальнейшем переходя к мячам с раз­ными диаметрами (4,5-30 см). Полезно чередовать броски и ловлю больших и малых мячей, а также мячей с гладкой, шершавой и риф­леной поверхностями. Для самостоятельных занятий (без помощни­ков) можно использовать мяч на резинке, по мере расширения дви­гательных возможностей - аналог игры в дартс: мяч с войлочной поверхностью, прилипающий к мишени со специальным покрытием. Вариант игры - ловля такого мяча «липкой» поверхностью, крепя­щейся к кисти руки (см. рис. 8.7, учебник стр. 481). Дополнительный эффект этой игры достигается за счет продолжительной фиксации кисти и пальцев в физиологически выгодном положении: пальцев - в разогнутом, а кисти - в нейтральном.

Наиболее сложно (долго и не полностью) восстанавливаются движения кисти и пальцев, так как они опосредуются филогенети­чески наиболее «молодыми» кортикоспинальными трактами; при этом в большинстве случаев наблюдается не истинное восстановление, а формирование функциональной компенсации утраченных движе­ний за счет сохранных сегментов.

Атония или патологическое перераспределение тонуса сгибате­лей и разгибателей кисти и пальцев компенсируются традиционными методами: массажем, пассивными движениями, лечением положени­ем для предотвращения формирования порочного положения кисти и пальцев и контрактур в суставах.

Для перераспределения тонуса мышц, а также при необходимос­ти сформировать хват кисти используют тонический вибрационный рефлекс (ТВР) - тоническое напряжение паретичной мышцы в ответ на приложение продолжительных вибровоздействий. Этот прием в сочетании с использованием внешней фиксации специальным при­способлением или лейкопластырем позволяет приступить к трени­ровкам письма (рис. 8.8, учебник стр. 482).

Из физиотерапевтических процедур для восстановления движе­ний рук показаны транскраниальная магнитно-импульсная стимуля­ция, электростимуляция шейного утолщения спинного мозга, игло-рефлексотерапия. Электростимуляция мышц рук по двигательным точкам используется с осторожностью из-за вероятности нежелатель­ной реиннервации паретичных мышц.

Ведущим средством восстановления движений кисти и пальцев остаются многократно повторяемые упражнения и постепенно осваи­ваемые бытовые движения. Стремление пациента к максимальной самостоятельности и независимости требует поддержки со стороны персонала клиники и родственников, создания мотивации и условий для восстановления самообслуживания и социально значимых навы­ков: письма, пользования столовыми приборами, телефоном, клави­атурой компьютера, чистки зубов, причесывания, застегивания пуго­виц и т.д.