Поддержание вертикальной позы

Поддержание вертикальной позы для парализованного ребенка имеет исключительно важное значение как самостоятельная форма двигательной активности, исходное положение для локомоции и дру­гих движений и средство профилактики вторичных осложнений. Вер­тикальная поза обеспечивает оптимальное положение для внутренних органов (легкие, мочевой пузырь), создает осевую нагрузку на кост­ную систему (профилактика остеопороза) и является средством про­филактики контрактур в суставах (особенно голеностопных). Вер­тикальная поза у парализованного пациента может обеспечиваться разными путями: а) внешним блокированием суставов ног за счет ортезов (лонгеты, фиксаторы суставов) или специальных приспособ­лений (коленоупоры); б) высоким тонусом мышц ног (спастическая активность с преобладанием тонуса разгибателей); в) специально орга­низованной тренировкой вертикальной позы.

При тренировке вертикальной позы различают освоение верти­кальной позы как двигательного навыка, предполагающее обучение и его многократное повторение, и подготовку систем организма, обес­печивающих позу, включая: 1) снижение ортостатических реакций; 2) профилактику либо коррекцию контрактур в суставах ног; 3) кор­рекцию тонуса мышц до уровня умеренно повышенного; 4) трениров­ку произвольных движений мышц ног и туловища; 5) тренировку непроизвольной активности в мышцах ног, вызванной смещением об­щего центра масс; 6) формирование ощущения опорности ног. Эти задачи решаются параллельно и последовательно, однако условием начала интенсивной реабилитации является снижение ортостати­ческих реакций и уменьшение (предотвращение) контрактур в суставах, лимитирующих использование значительной части реабилита­ционных воздействий.

Снижение ортостатических реакций. Из-за нарушения регуля­ции гемодинамических процессов переход парализованных пациен­тов в вертикальное положение может вызывать выраженные орто-статические реакции, проявляющиеся общей слабостью, падением артериального давления, головокружением, вплоть до развития кол-лаптоидного состояния (обморока). Наиболее тяжелые проявления ортостатических реакций наблюдаются у пациентов с тетраплегиями, особенно при высоком уровне поражения. Ортостатическая дезадап­тация формируется при продолжительном (1,5-2 мес) нахождении пациента в положении лежа.

Для уменьшения ортостатических реакций проводят подготовку пациента к вертикализации. Сначала приподнимают головной конец кровати, обеспечивая положение полусидя, затем пациент 3-4 раза в день сидит, спустив ноги с кровати, начиная с 5-10 до 30 мин; при отсутствии головокружений его переводят в вертикальное положение на 3-5 мин, постепенно продолжительность увеличивают до 30-40 мин.

При необходимости проводят специальные ортостатические тре­нировки с помощью поворотного стола или специальной поворотной кровати, к которой пациента пристегивают ремнями. Угол наклона кровати постепенно увеличивают до 85° (Кукушкина Т.Н. с соавт., 1981), это положение сохраняется 5-10 мин и повторяется несколько раз в течение занятия, общая продолжительность занятия составляет 30-60 мин. В полувертикальном положении выполняют сначала пас­сивные, а затем - активные движения. При комфортном пребывании пациента в вертикальном положении около часа ортостатическую подготовку считают завершенной.

Описан позитивный эффект менее продолжительных занятий -по 10-15 мин в день в течение 8-10 дней при использовании углов наклона 30, 45 и 75° (Беляев В.И., 2001).

Преодоление ортостатических реакций является необходимым условием для начала интенсивной реабилитационной терапии.

Динамическая тренировка вертикальной позы. Поддержание вер­тикальной позы в норме не требует значительного напряжения мышц, «запас» силы нужен для удержания позы при потере равновесия или действии сбивающих факторов. При внешней фиксации суставов под­держание вертикальной позы может быть полностью пассивным, что подтверждается отсутствием ЭМГ-активности в основных мышечных группах. Напротив, если пациент не просто стоит, а осуществляет перемещение веса тела с одной ноги на другую либо смещение в переднезаднем направлении, на регистрациях видны высокоамплитудные миографические вспышки, поэтому в качестве тренирующего средства рекомендуют использовать поддержание вертикальной позы с периодическим смещением веса тела по отношению к опоре в различ­ных направлениях (рис. 8.6). Регулярные тренировки со смещением центра масс позволяют научиться поддерживать позу при дополни­тельной опоре без фиксации коленных суставов даже в случае полной плегии.

Развитие силы мышц. Тренировка начинается на ранних этапах реабилитации (I—II) с давления парализованной конечности на руку методиста. По мере развития силы упражнение проводят в уступаю­щем и преодолевающем режиме. Для увеличения тонуса и силы мышц-разгибателей используют электростимуляцию ягодичных и двугла­вых мышц бедра, при необходимости также стимулируют трехглавые мышцы голени (см. табл. 8.24).

На III—IV этапах для развития силы разгибателей используют приседания, на IV-V - степпер с постепенным увеличением нагрузки. Для развития силы используют значительную нагрузку с малым ко­личеством повторений, силовую выносливость развивают умеренны­ми нагрузками с большим числом повторений.

Приседания выполняются с ограниченной амплитудой: из положе­ния стоя у гимнастической стенки, держась руками за перекладину, в положение сидя на стуле. Из положения сидя ребенок, подтягиваясь, переходит в положение стоя преимущественно за счет рук. Страхую­щий располагается сбоку и придерживает колено одной рукой (спере­ди), бедро - второй (сзади), контролируя «замыкание» коленных су­ставов. При систематических тренировках дети научаются «включать» мышцы ног во время приседаний. Рекомендуется очень медленный темп выполнения движений: сначата на 12, а затем на 24 счета. После ежедневных занятий на протяжении полугода дети 6-14 лет приседают по 20-30 раз сериями, что в сумме составляет 150-300 раз в день.

Обучение балансированию. Идеальным условием для освоения вертикальной позы и обучения балансированию в вертикальном по­ложении является тренировка пациента в подвесной парашютной системе, обеспечивающей постоянную страховку и свободу рук при полной осевой нагрузке. Ребенок без риска упасть осваивает опти­мальное положение центра масс, учится от него отклоняться, перено­сить вес тела с одной ноги на другую и т.д.

Формирование опорное™ стоп. Кроме силы мышц, для поддер­жания вертикальной позы важно ощущение опорности стоп: даже при практически полной утрате чувствительности в ходе целенаправ­ленных реабилитационных занятий детям удается сформировать это ощущение. Ощущения тренируют при надавливании стопами на поверхности с различной фактурой (гладкие, шершавые, ребристые и т.д.) в положениях лежа и сидя, в упоре присев, стоя. Используют игровой метод (игры «Угадай», «Морская фигура»).

В отдельных случаях для восстановления чувствительности ис­пользуют болевую стимуляцию в виде сильного надавливания на пальцы ног у основания ногтевой пластины. Использование данной методики требует специальной психологической подготовки.

Игра «Морская фигура». Игра проводится в группе детей с це­лью закрепить умение поддерживать позу «упор присев» и улучшить опорность стоп у детей с плегиями.

Правила игры. Дети (4-6 чел.) располагаются на гимнастических матах, принимая положение упора присев самостоятельно или с по­мощью родителей (методиста). При словах водящего «Море волну­ется раз, море волнуется два, море волнуется три» дети раскачивают­ся в боковом и переднезаднем направлениях, после слов «Морская фигура замри!» дети останавливаются в положениях, которые они приняли в момент команды. Водящий обходит каждого ребенка, лег­ким толчком проверяя устойчивость позы. Игра повторяется несколь­ко раз. победителями становятся «самый внимательный» и «самый устойчивый», поощрения получают все участники игры.