52. Причины ранних и поздних вторичных кровотечений.

Причины ранних вторичных кровотечений:

1. Нарушения правил окончательной остановки кровотечений;

2. Выталкивание тромба из просвета сосудов или соскальзывание лигатур при повышении артериального давления после операции у больных с низким артериальным давлением;

3.Отрыв тромба при неосторожной смене повязок, извлечение тампонов и дренажей;

4. Нарушения в свертывающей и антисвертывающей системах крови.

Причины поздних вторичных кровотечений:

1.Расплавление тромба присоединившимся гнойным процессом;

2.Некроз тканей;

3.Пролежни сосудов при давлении на них дренажей, костных и металлических осколков;

4.Нарушение свертываемости крови.

Распределение объема циркулирующей крови (ОЦК):

Вены - 70%

Артерии - 15%

Капилляры – 12%

Полость сердца – 3 %

Показатели гемодинамики в норме

1. Объем циркулирующей крови

-мужчины 70мл/кг.

-женщины 65 мл/кг.

В среднем 7% от массы тела

2. Гематокрит (Ht) – 35%-45%

3. Центральное венозное давление (ЦВД)

- 25-50 мм. вод. ст. на выдохе

- 0 мм. вод. ст. или отриц. на вдохе

53. Реакция организма на кровопотерю, централизация кровообращения.

Защитно-компенсаторные реакции

Вено и артериолоспазм (10 -15% ОЦК)

Слайдж-синдром

Гемодилюция

Тахикардия

Гипервентилляция

Олигоурия

Гиповолемия 10-15% ОЦК проявляется тотальным венозным спазмом

Гиповолемия 20-40% ОЦК проявляется централизацией кровообращения

Гиповолемия 40-50% ОЦК проявляется развитием тромбозов, острой почечной недостаточностью

При гиповолемии более 50% ОЦК развивается истощение компенсаторных реакций

При кровопотере организм теряет кровь, происходит уменьшение объема крови, которая циркулирует по сосудам, нарушается доставка кислорода и питательных веществ к органам и тканям.

Для того, чтобы на некоторое время сохранить нормальную доставку кислорода и нормальное функционирование жизненно важных органов, таких как сердце, почки и головной мозг, происходит централизация кровообращения за счет уменьшения объема сосудистого русла.

Эта реакция развивается достаточно быстро, и ведущую роль в ее осуществлении играют рефлексы. В ее основе лежат следующие механизмы:

1. Спазм артериол на периферии.

2. Расширение артериовенозных шунтов, за счет чего кровь, минуя капилляры, попадает в венулы.

3. Тонус венул повышается, что влечет за собой увеличение оттока крови от органов, притока ее к сердцу. За счет этого удается удерживать сердечный выброс или препятствовать его быстрому падению, поддерживая тем самым кровообращение в жизненно важных органах.

Вазоконстрикция при кровопотере объясняется активацией симпато-адреналовой системы и ренин-ангиотензиновой системы, а также высвобождением большого количества вазопрессина. Причина активации всех этих механизмов – импульсация с барорецепторов и волюморецепторов в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови и падение артериального давления.

54. Способы определения объема кровопотери (гематокрит, шоковый индекс Альговера, постгеморрагический шок).

1. Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.

2. По индексу Альговера-Брубера (шоковый индекс).

Индекс Альговера-Брубера - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови 0,2 л. Погрешность метода составляет 15%.

3. Ориентировочно объем кровопотери можно определить в зависимости от локализации травмы.

4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита.

Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.