21 Вопросы деонтологии и врачебной этики

Замечательный московский врач прошлого века Ф. П. Гааз (1780— 1853) провозгласил, что «...медицина — царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на земле». Здоровье — это самая насущная потребность человека. Великий мыслитель И поэт Г. Гейне писал: «Единственная красота, которую я знаю—это здоровье». Каждое общество нуждается для своего развития в здоровых людях, здоровье—высшая государственная ценность. Поэтому неудивительно, что люди, вступающие в борьбу с болезнью,— целители, врачи испокон веков пользовались особым уважением, от них всегда требовали исключительных свойств и норм поведения. Принципы профессиональной этики провозглашались и поддерживались лучшими врачами прошлого. Из истории медицины известно, что еще в III в. до н. э. в сочинении индийского народного эпоса «Аюр-Веды» («Книга жизни») нашли отражение основные требования, предъявляемые к врачу, вопросы отношения врача к больному    и    взаимоотношений    между врачами. Большое влияние на формирование представлений о качествах, которыми должен обладать врач, оказали сочинения школы величайшего врача Древней Эллады Гиппократа (460—377 гг. до н. э.), в первую очередь «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении». Содержащиеся в них глубокие мысли и соображения Гиппократа па протяжении многих столетий служили мерилом высоких принципов врачебной профессии и во многом сохранили свое значение до наших дней. Разные исторические эпохи вносили в них свои поправки, но суть их оставалась неизменной — это высочайшая степень гуманизма, моральных и интеллектуальных качеств врача, его высокая профессиональная ответственность, самоотверженное выполнение врачебного долга! Эти принципы составляют неотъемлемую часть общеврачебной  деятельности. Вместе с тем каждой области медицины свойственны специфические, узкопрофильные взаимоотношения и проблемы, по-разному решаемые даже в рамках отдельных заболеваний. Исключительно бережного отношения к себе требуют дети с заболеваниями нервной системы.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ И БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ Дети — особо ранимые пациенты, требующие к себе глубокого уважения, понимания и щадящего отношения. «Люди в белых халатах» не должны забывать, что даже маленький ребенок остро чувствует равнодушие, небрежность, нетерпеливость. Все это обусловливает своеобразие взаимоотношений врача, медицинской сестры и больного ребенка, налагает на них особую ответственность за соблюдение деонтологических норм. Наиболее остро деонтологические проблемы возникают в стационаре пли во время пребывания ребенка в санатории, интернате, где он оторван от дома и окружен поначалу незнакомыми людьми. Дети с церебральными параличами очень привязаны к своим близким, поскольку большую часть времени проводят рядом с ними. Они узнают отца и мать по голосу или походке даже в случаях тяжелого поражения мозга. При смене обстановки, особенно в отсутствие матери, они испытывают чувство беспомощности, тоски, одиночества. Возникает своеобразный синдром острой разлуки или дезадаптации, которую чувствуют даже дети раннего возраста. Они плачут, капризничают, отказываются от еды, плохо спят; возможны рвота, повышение температуры, которые трудно объяснить какими-либо интеркурентными заболеваниями. Гипертермия иногда приводит к летальному исходу. В этот период дети часто болеют — около 70% всех заболеваний, наблюдаемых в лечебно-профилактических учреждениях, возникает в период адаптации. Наиболее эффективный выход из этой травмирующей ребенка ситуации — правильная организация психотерапевтической деятельности медицинского персонала в специализированных отделениях для детей с поражением нервной системы. Врачи, медицинские сестры, воспитатели должны уметь вступить с ребенком в контакт, быть внимательными, терпеливыми, добиваясь его психологического комфорта. Жизнерадостное настроение поможет ребенку быстрее адаптироваться к новым условиям. Здесь уместно привести высказывание известного советского педиатра А. Ф. Тура, что «радость, ласка, искреннее внимание, непоказная, действительно сердечная любовь к детям — необходимое условие работы со здоровыми и больными детьми всех возрастов». Каждый ребенок нуждается в улыбке, ласке, общении, игре, нежности и заботе. «Работая с детьми, отдайте им свое сердце»,— говорил выдающийся советский педагог В. Н. Сухомлинский. Травмирующее воздействие на детей с церебральными параличами могут оказывать болезненные диагностические и лечебные процедуры. Если проводить их без предварительной подготовки, не учитывая эмоционального настроя ребенка, могут возникнуть и закрепиться такие аномальные реакции, как крик, рвота, анорексия, нарушение сна, чувство страха, которые в дальнейшем вызываются условнорефлекторно при появлении медицинского работника. С целью щажения психики во время лечения нужно чаще прибегать к игровым и другим психотерапевтическим приемам. Лечебно-педагогические мероприятия, осуществляемые в специальных учреждениях, следует строить с учетом возраста детей, уровня развития психики и движений. Важно, чтобы ребенок с церебральным параличом, находясь в стационаре или санатории, получал   достаточный  объем информации. Для детей раннего возраста это прежде всего оптимальное количество зрительных, слуховых, тактильных раздражителей, активация манипулятивной деятельности, эмоционально-речевое общение со взрослым. При отсутствии достаточного объема социально опосредованных раздражителей наступает состояние сенсорной депривации, приводящее к угнетению познавательной активности ребенка, возникают двигательные стереотипы и монотонные самораздражения, потребность в общении со взрослыми снижается. В тяжелых случаях ребенок выглядит полностью отгороженным от внешнего мира и даже безучастным к своим основным физиологическим потребностям. Такое состояние зарубежные исследователи обозначают термином «ресигнация» (отрешенность). У детей с церебральными параличами из-за сенсорной депривации могут заметно усилиться существующие расстройства. Для се устранения недостаточно дать ребенку игрушки или провести занятия с методистом ЛФК -  с детьми необходимо постоянно проводить большую педагогическую работу, привлекая воспитателей, персонал среднего и младшего звеньев, которые постоянно контактируют с больными. В особом подходе нуждаются страдающие церебральными параличами подростки. Их вспыльчивость, неуравновешенность, иногда грубость и злобность или, наоборот, замкнутость нередко являются реакцией па имеющийся дефект. Эти изменения характера могут быть обусловлены недоброжелательным отношением сверстников, чрезмерным вниманием окружающих, социальной депривацией в результате длительного пребывания в больницах и санаториях, психическими травмами в связи с хирургическими вмешательствами, когда наступает «крах надежд», потеря перспективы и т. и. Нередко дети переживают не сам факт инвалидизации, а вынужденное одиночество, невозможность передвигаться, общаться со здоровыми сверстниками, принимать участие п разнообразных играх. Необходимо наладить контакт с такими детьми, укрепить в них уверенность, что они смогут приносить посильную пользу обществу. В этом направлении важную роль могут сыграть участие подростков в общественной жизни, например в пионерской и комсомольской работе, организация стендов, художественной самодеятельности по возможности с массовым привлечением больных, организация встреч со школьниками, писателями, артистами, участие в спортивных соревнованиях, работа в трудовых мастерских. Если дети вялые, безынициативные, необходимо формировать у них мотивацию к деятельности, развивать активный познавательный интерес, добиваться, чтобы выполнение заданий приносило ребенку радость, удовлетворение от преодоления двигательных нарушений, от мыслительного процесса. Поощрение ребенка способствует формированию положительных эмоциональных установок. Больные с выраженным чувством неполноценности нередко не реализуют своих двигательных и интеллектуальных возможностей, часто бывают беспомощны, социально незрелы в решении тех или иных бытовых задач. Они нуждаются в доброжелательном отношении, постоянной и незаметной поддержке. При склонности к повышенной возбудимости, более свойственной больным с гемипаретической и гиперкинетической формами церебральных параличей, важно максимально их занять, направить избыточную активность в нужное русло. Психотерапия в отделениях для детей с церебральными параличами должна проводиться всеми специалистами — врачами, медицинскими сестрами, методистами ЛФК, воспитателями, младшим медицинским персоналом. При этом основная задача—добиться социальной адаптации, максимально щадя психику больных. Врач обязан следить за тем, чтобы медицинский персонал при детях не обсуждал их состояние и прогноз заболевания. Это может нанести психическую травму. Тем более нельзя информировать детей о возможных тяжелых последствиях. Никогда не следует отнимать у больного надежду на улучшение его состояния в будущем: это порождает тактику бездействия в плане самостоятельных занятий лечебной гимнастикой и нередко ведет к серьезным психическим расстройствам. У больных должна быть вера в выздоровление. Принцип соблюдения медицинской тайны относится ко всем больным независимо от возраста и тяжести состояния. В разговорной речи медицинские сестры и няни не должны употреблять жаргонных слов, таких как «спастик», «гидроцефал», «олигофрен», «дебил», «органик», «эпилептик» и др. Это может вызвать нежелательные психические реакции. Чтобы обеспечить успех лечения, необходимы согласованные действия врача, среднего и младшего  медицинского  персонала.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ И РОДИТЕЛЯМИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА При работе с детьми, страдающими церебральными параличами, особое значение приобретают вопросы взаимоотношений медицинских работников (врача, медицинской сестры) и родителей. Болезнь ребенка вызывает большую тревогу у всей семьи, особенно у матери. Родители тяжело больного ребенка нередко глубоко психически травмированы и нуждаются в чутком отношении и повышенном внимании. Чтобы доступно объяснить им, в чем сущность заболевания и какой предполагается прогноз, нужны   большой   такт   и   умение. В первые дни пребывания ребенка раннего возраста в стационаре или при осмотрах в поликлинике врач должен внимательно изучить психологические особенности матери, чтобы решить, в какой форме сообщить ей о диагнозе. В большинстве случаев в первые месяцы жизни не следует говорить матери, что у ребенка установлен диагноз «детский церебральный паралич», тем более что врач не всегда уверен в этом сам. Психика матери будет травмирована в меньшей степени, если ей сообщить, что функции нервной системы у ребенка формируются с задержкой, которая в дальнейшем может приводить к более серьезным расстройствам, что назначенное лечение направлено на коррекцию имеющихся нарушений. Такой щадящий подход стимулирует мать заниматься с ребенком, чтобы предотвратить возможные последствия. Находясь в стационаре и сравнивая своего ребенка с другими, мать обычно замечает отставание в развитии и постепенно психологически оказывается подготовленной к сообщению об истинном диагнозе. Врач должен объяснить родителям, что лечение ребенка — длительный процесс, успех которого зависит от активного участия семьи в восстановлении и компенсации функций. Вместе с тем, внушая веру в благополучный исход, родителей следует поставить в известность о возможности остаточных дефектов, которые, однако, будут тем менее выражены, чем больше внимания уделят родители занятиям с ребенком. Они должны знать, что медикаменты играют лишь вспомогательную роль при лечении детей с церебральными параличами и что без постоянной, упорной тренировки возрастных навыков лекарственные препараты окажутся неэффективными. В тяжелых случаях не следует подавать необоснованные надежды, по крайней мере ориентировать на быстрое выздоровление. Иногда уместно рекомендовать перевести ребенка в специализированное учреждение, но не сразу при поступлении ребенка в стационар пли при первых осмотрах в поликлинике, а не ранее чем мать сама убедится в том, что состояние ее ребенка намного тяжелее, чем других больных детей и что лечение, проводимое в течение длительною времени, малоэффективно. В разговорах с матерью в очень корректной форме необходимо выяснить, готова ли она психологически отдать своего ребенка в специализированное учреждение. Не все родители могут сразу решить этот вопрос даже при наличии у больных тяжелых двигательных и психических нарушений. Если ребенок остается дома, лечение следует проводить настойчиво, несмотря на отсутствие заметных положительных результатов. Такая позиция является гуманной по отношению к родителям. Когда многочисленные попытки лечения окажутся нерезультативными, родители сами примут решение, но они не будут чувствовать за собой вины, что для ребенка не все возможное было сделано. Во взаимоотношениях больничного персонала и родителей немаловажная роль принадлежит медицинской сестре. Младший и средний медицинский персонал не должны сообщать ничего лишнего родителям или родственникам больного или скептически обсуждать действия врача. Неосторожный разговор медицинской сестры с родителями может посеять сомнения, вызвать необоснованную тревогу, неверие в проводимое лечение. Забота о внутрисемейных отношениях — ответственная задача врача детской поликлиники, который постоянно наблюдает ребенка. В первые месяцы, когда родители узнают о его болезни, в семье возникает напряженная ситуация. Чувства вины, разочарования, жалости к себе и больному ребенку часто приводят к неурядицам в семье и самоизоляции от общества. Иногда всю вину за болезнь берет на себя мать. К сожалению, врачи нередко усиливают чувство вины у матери. Стресс в семье будет значительно меньше, если врач придет ей на помощь и объяснит, что эффективность лечения зависит от совместных усилий родителей. Отношения в семье должны быть максимально приближены к нормальным. Не следует избегать общения с родственниками, друзьями и соседями, которые могут оказать значительную помощь в воспитании и развитии больного ребенка. Дети с церебральными параличами нуждаются в заботе, воспитании и обучении, но это не значит, что все за них должны делать взрослые и все им позволять. Такие дети растут неприспособленными, у многих развиваются и закрепляются психопатологические черты характера. Это своеобразные синдромы «гиперопеки». Задача врача — объяснить родителям порочность такого воспитания, поскольку в будущем ребенок должен занять свое место в обществе, для чего ему необходимо привить навыки самообслуживания, развить разговорную речь, умение контактировать с окружающими. Это долгий, кропотливый труд, но он   обязательно   дает   результаты. Учитывая большой авторитет родителей для детей с церебральными параличами, необходимо привлекать их к формированию у ребенка активного отношения к стимуляции развития функций. Врач дает родителям советы по лечебному уходу за детьми в домашних условиях, контролирует их деятельность на каждом возрастном этапе. Немаловажную роль может сыграть совет врача по профессиональной ориентации и ранней подготовке ребенка к приобретению той или иной профессии с учетом его физических и психических возможностей,   а   также  его склонностей.