2. Исследование тактильной и температурной чувствительности.
3. Определение рефлекса ахиллова сухожилия.
Оценка состояния артериального кровотока Для оценки состояния артериального кровотока производится измерение лодыжечно-плечевого индекса с использованием допплеровского аппарата. Измеряется систолическое давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, прогностически неблагоприятными - случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.
При наличии обызвествления tunica media артерий (склероз Менкеберга), который является одним из проявлений вегетативной нейропатии, из-за изменения эластичности сосудистой стенки для ее сдавления необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевои индекс. Это явление наблюдается у 10-15% пациентов.
Ангиография артерий нижних конечностей является наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность.
Дополнительное обследование:
Исследование уровня глюкозы натощак и через 2 часа после теста с нагрузкой 75 гр глюкозы.
Определение уровня гликированного гемоглобина
ЭКГ
Суточное мониторирование АД
Креатинин крови, определение СКФ
Посев мочи
Проба по Нечипоренко (для исключения ИМВП)
Консультация окулиста (осмотр глазного дна, определение остроты зрения)
Лечение
При впервые выявленном СД 2 типа терапию необходимо начинать с изменения образа жизни: диетотерапия (сокращение калорий до 20-25 ккал на идеальную массу тела, ограничение потребление моно и дисахаридов, насыщенных жиров, холестерина, увеличение потребление продуктов, богатых клетчаткой). Физические нагрузки: ходьба, плавание, лыжные прогулки, катание на велосипеде. Для пожилых 35-40 мин ходьбы. Для медикаментозного лечения при впервые выявленном СД рекомендуется метформин.
Метформин – бигуанид (препарат повышающий чувствительность к инсулину за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза в печени и повышения захвата глюкозы мышцами и жировой тканью). Так же способен снижать уровень липидов.
Показания к применению:
Впервые выявленный СД 2 типа.
Комплексная терапия с препаратами повышающими секрецию инсулина и инсулином.
Дозирование
Таблетки по 500 и 850 мг. Лечение начинают с приема 1 табл. во время ужина или по 1 табл. 2 раза в день во вр завтрака и ужина. Дозу можно увеличивать при отсутствии поб эффектов (анорексия, рвота, тошнота, диарея , лактацидоз, гипогликемии) на 1 табл с интервалом 5-7 дней. Максим СД – 1,5-2 г в день. (по 500 мг – 3-4 р/д или по 850 мг – 2р/д).
Инсулинтерапия:
Необходима пациенту так как есть осложнение: синдром диабетической стопы, язва с гнойным отделяемым. К метформину добавляется инсулин средне продолжительности ( биоинсулин,Н, Протофан, Инсуман-базал – 12-20ч) перед сном или длительно действующий аналог инсулина (лантус – 24 часа) утром в дозе 0,2 Ед/кг. Увеличение дозы на 2 Ед каждые 3 дня под контролем гликемии натощак до достижения целевых показателей (3,9 – 7, 2 ммоль/л)
Антигипертензионная терапия
Препаратом выбора является иАПФ (эналаприл 5 мг - 2р/д) , т к обладают кардио и нефропротекторными свойствами. Либо антагонисты рецепторов ангиотензина – лозартан – 25мг 1р/д, валсартан 80мг – 1р в сутки. Нежелательно применение антагонистов кальция дигидропиридинновой группы, т.к возможен аритмогенный эффект, синдром обкрадывания, усиление протеин- и альбуминурии.
Так же пациенту показаны статины и фибраты: оторвостатит – 40мг/сут, клофибрат – табл 0, 25 по 2 табл -3р/д.
А также обработка язвенного дефекта и антибиотикотерапия.(см выше)