Задача 54

(Эндокринология, хирургия).

К хирургу обратился больной 56 лет с жалобами на длительно (в течение месяца) незаживающую язву на подошве левой стопы.

В анамнезе артериальная гипертензия. В течение 4-х лет отмечает повышенную утомляемость, увеличение количества потребляемой жидкости.

При осмотре: мужчина с избыточным весом, выступающим животом. Индекс массы тела 35,1 кг/м². Окружность талии 110 см, окружность бедер 102 см. Пульс ритмичный, 100 в мин. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное.

При осмотре стоп: кожа теплая, гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена. Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях. На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: лейкоциты 10,2х10⁹/л, П. 6, С. 77, Э. 1, Л. 12, М. 4, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 72,2 г/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л, глюкоза 12,4 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, триглицерилы 2,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1028, белок 0,5 г/л, сахар 3%, ацетон – отр. УЗДГ сосудов ног: кровоток по магистральным артериям сохранен.

Основные вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Каков генез язвенного дефекта на стопе?

3. Какие компоненты метаболического синдрома есть у больного?

4. Сформулируйте диагноз.

5. Определите программу дообследования.

6. Назначьте лечение.

Собеседование.

1. Обоснование диагноза.

2. Рассмотреть критерии постановки диагноза сахарный диабет.

3. Обсудить понятие метаболического синдрома (центральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена)

4. Рассмотреть факторы риска и клинические формы синдрома диабетической стопы (ишемическая, нейропатическая или смешанная)

5. Обсудить методы диагностики диабетической ангиопатии нижних конечностей и полинейропатии.

6. Рассмотреть сахароснижающую терапию при впервые выявленном сахарном диабете 2-го типа (показания к назначению Метформина, необходимость комбинирования с инсулином при синдроме диабетической стопы)

7. Особенности антигипертензивной терапии при сахарном диабете (преимущество ИАПФ, антагонистов к рецепторам ангиотензина, нежелательное применение дигидропиридиновых антагонистов кальция в числе препаратов первого ряда).

8. Обсудить лечение синдрома диабетической стопы (разгрузка конечности, первичная хирургическая обработка, длительная антибактериальная терапия, инсулинотерапия).

Ответы:

1. СД 2 типа тяжелого течения. Стадия декомпенсации. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Дислипидемия.

Примечание: У больного имеется протеинурия, но это не диабетическая нефропатия, т.к для ее развития при СД 2 типа необходимо около 10 лет и лишь у 20% больных она переходит из стадии микроальбуминурии в протеинурию. Так что необходимо провести диф диагноз с др заболеваниями: инфекция мочевыводящих путей, гломерулонефриты, мкб и др.

Обоснование диагноза:

1. СД – т.к.

• Жалобы на жажду, повышенная утомляемость

• уровень глюкозы крови составляет 12,4 ммоль /л. сахар 3% в моче.

2. 2 типа: начало после 40 лет, наличие ожирения II степени, индекс ТБ= 1,08 – абдоминальный тип ожирения. Постепенная в течение 4 лет манифестация.

3. Тяжелого течения: наличие синдрома д. стопы.

4. Стадия декомпенсации: ур глюкозы 12,4 ммоль/л – норма натощак 6ммоль/л, ч/з 2 ч после еды - до 8ммоль/л. Компенсация АД – 125/75 мм.рт.ст.

5. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: на основании: кожа теплая (при ишемической форме (И. ф.) холодная) гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена(при И.ф. отсутствует). Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях.(при И.ф боли в покое, уменьшаются при опускании ноги, для создания застоя крови). На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым. (для ишемической формы характерны акральные некрозы пальцев, а данная язва локализуется на опорной части стопы, для нейропатической формы также характерны язвы расположенные на плюсневой поверхности подошвы)

6. Артериальная гипертензия II степени, риск 4 160/100 - II степень, риск 4 т.к наличие СД.

7. Дислипидемия - холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л. (норма хл – 5,1; триглицериды- до 1,86)

2. Критерии постановки диагноза: на основании жалоб + ур глюкозы натощак >=6,1; ч\з 2 часа после нагрузки>=11,1ммоль/л.

3. Метаболический синдром включает:

• Центральное ожирение

• Гиперинсулинемия

• Нарушение толерантности к глюкозе

• Инсулинорезистентность

• Дислипидемия (повышение ЛПНП, ТГ и уменьшение ЛПВП)

• АГ

У пациента есть центральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена)

4. , 8. Факторы риска: ношение тесной обуви, наличие деформации, отечности стопы.

Формы диабетической стопы:

нейропатическая ( без остеоартропатии и с остеоартропатией (сустав Шарко);

ишемическая

смешанную (нейро-ишемическую)

Ишемическая форма развивается как следствие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. При этом могут иметь место также и нейропатические изменения. Однако снижение или полное отсутствие пульсации на артериях стоп и голеней, холодные при пальпации конечности, болевая симптоматика, а также характерная локализация язвенных дефектов по типу акральных некрозов позволяют дифференцировать нейропатические и смешанные (нейро-ишемические) формы поражения стоп.

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. Длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к деформации стопы, что способствует перераспределению и чрезмерному увеличению давления на ее отдельные участки, например, в области проекции головок метатарзальных костей. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование гиперкератозов, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, формированию язвенного дефекта. При этом пациент может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности.

Очень часто формирование язвенного поражения происходит по причине неправильного подбора обуви. Как было сказано выше, сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, очень часто имеет место наличие нейропатического отека (подробнее см.дальше). Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В тоже время обувь подбирается больными исходя из знания своих прежних размеров, причем учитываются один или два измерения. Сниженная чувствительность не позволяет пациенту своевременно обнаружить неудобство новой обуви и, как следствие этого, приводит к образованию потертостей, язв.

Ноги пациентов могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за повышения порога чувствительности больные могут не почувствовать воздействие высокой температуры, например, ожог тыльной поверхности стопы при приеме солнечных ванн, или плантарной поверхности стопы при хождении босиком по горячему песку. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие кератолитических мазей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая может привести к образованию язвы.

Язвенный дефект часто инфицируется стафилококками, стрептококками, колибактериями. Нередко имеет место присоединение анаэробной микрофлоры. Патогенные микроорганизмы продуцируют гиалуронидазу, что ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата, в тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и, как следствие, вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей. Инфицированное поражение стопы, может сопровождаться образованием газа в мягких тканях, что обнаруживается как пальпаторно, так и рентгенологически. Это состояние сопровождается, как правило, гипертермией, лейкоцитозом. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с проведением некрэктомии, назначение адекватной антибиотикотерапии, тщательный контроль за гликемией.

Принципы консервативной терапии нейропатической инфицированной формы синдрома диабетической стопы. Своевременно и адекватно проводимая консервативная терапия неиропатической инфицированной формы поражения стоп позволяет избежать хирургического вмешательства в 95% случаев. Лечение нейропатической инфицированной стопы включает следующие основные компоненты:

1. Оптимизация метаболического контроля В большинстве случаев у пациентов, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия. Для обеспечения условий благоприятствующих заживлению важно достижение состояния компенсации углеводного обмена. При ИЗСД проводится интенсификация режима инсулинотерапии. Потребность организма в инсулине может возрасти значительно из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, следовательно это требует соответствующего повышения дозы вводимого инсулина. Поэтому ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина и массы тела пациента, а показатели гликемии.

Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД на фоне выраженной декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции несмотря на диетотерапию и лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Таких больных ИНСД, при наличии незаживающих неиропатических язв или выраженного болевого синдрома, рекомендуется переводить на инсулинотерапию. В таких случаях назначение инсулина позволяет нормализовать гликемию и поддерживать хороший метаболический контроль.

2. Антибиотикотерапия Сухая, истонченная кожа нейропатической стопы с нарушением целостности обладает сниженными барьерными свойствами против проникновения микроорганизмов, находящихся на ее поверхности. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотикотерапии. Препаратами выбора могут быть:

• цефалоспорины; (например: цефтриаксон 500 мг - 2р/д, цефотоксим по 1г в\м)

• линкомицин, клиндамицин;

• эритромицин;

• оксациллин, ампиокс.

Вид, доза препарата и длительность лечения определяется исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы.

3. Разгрузка пораженного участка Полный покой и разгрузка стопы могут привести к заживлению в течение нескольких недель даже годами существующих язв. При этом могут быть использованы как кресло-каталка, костыли, так и специальная разгрузочная обувь.

4. Местная обработка раны Местная обработка раны включает удаление некротических тканей, обработку краев язвы и обеспечение асептичности раневой поверхности и близлежащих участков стопы.

5. Удаление участков гиперкератоза При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Эта процедура производится специально обученым медицинским персоналом. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект.