1.4 Основные разделы работы участкового врача-педиатра

Ведущей фигурой в организации внебольничной помощи детям является участковый врач-педиатр детской городской поликлиники.

Главной задачей участкового врача-педиатра является проведение профилактических мероприятий, направленных на обеспечение гармо­ничного физического и нервно-психического развития детей, проживающих на территории участка, на снижение заболеваемости и смертности путем оказания своевременной и высококвалифицированной медицинской помощи.

Права и обязанности участкового врача-педиатра регламентиро­ваны положением об участковом враче-педиатре детской городской поликлиники. Участковый врач-педиатр назначается и увольняется главным врачом учреждения и работает под руководством заведующего отделением, работает по плану, составленному на основе анализа состояния здоровья детей, их заболеваемости.

Участковый врач-педиатр имеет право выдавать листки нетрудо­способности в соответствии с действующими инструкциями, давать распоряжения подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам, вносить предложения о поощрении этих работников или наложении на них дисциплинарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушения правил внутреннего распорядка.

В работе участкового педиатра выделяют несколько основных разделов работы:

• организационная,

• профилактическая,

• лечебная,

• противоэпидемическая,

• работа по формированию здорового образа жизни,

• связь с другими медицинскими учреждениями,

• организация работы медицинской сестры,

• работа с медицинской документацией

Организационные вопросы. Для решения организационных вопросов необходимо изу­чить особенности участка, контингент детей. Для уточнения численности детей на участке проводятся подворные обходы и перепись детского населения два раза в году (май–октябрь). Работа должна проводиться строго по плану. План составляется на год, квартал, месяц и утверждается заведую­щим отделением. Врач-педиатр должен правильно вести учетную и отчетную документацию, проводить анализ эффек­тивности и качества своей работы, координацию работы со специалистами. Важной задачей является обеспечение пре­емственности в работе с другими учреждениями, внедрение новых методов и форм работы.

К организационным вопросам относится также руководство работой участковой медсестры, работа с санитарным активом. Участковый врач-педиатр должен систематически повышать свою квали­фикацию.

Организация профилактической работы. Главной целью профилактической деятельности участкового педиатра является проведение мероприятий, способствующих правиль­ному физическому и нервно-психическому развитию детей, широкое внедрение гигиенических требований в повседневную жизнь семьи. Основным методом в профилактической работе является диспансерный метод — метод активного динамического наблюдения не только за больными, но и за здоровыми детьми.

Основными разделами профилактической работы участко­вого врача-педиатра являются:

• антенатальная охрана плода

• профилактическая работа с ребенком в период новорожденности

• динамическое наблюдение за детьми первого года жиз­ни

• организация рационального вскармливания, закалива­ния профилактика рахита, хронических расстройств пище­варения, анемии и других заболеваний

• профилактическое наблюдение за детьми от 1 года до 6 (7) лет

• подготовка и оформление детей в детское дошкольное учреждение и школу

• организация диспансерных осмотров детей врачами-специалистами и лабораторно-диагностических обследований

• диспансеризация подростков, передача их во взрослую поликлинику

• работа по санитарному просвещению родителей гигие­ническому воспитанию детей

• борьба за здоровый образ жиз­ни

Организация профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья ребенка, фактически начинается до его рождения. Наблюдение за здоровьем беременной женщины осуществляется совместно женской консультацией и детской поликлиникой. С момента взятия беременной женщины на учет поликлиника осуществляет проведение патронажей к беременной, совместно с женской консультацией проводит занятия школы молодых матерей, организует посещение бере­менными кабинета здорового ребенка поликлиники.

Участковым педиатром и медсестрой поликлиники должны быть проведены не менее двух дородовых патронажей. В ходе дородовых патронажей проводится сбор и оценка данных генеалогического, био­логического и социального анамнеза. Проводится выявление групп риска и направленности риска. Даются рекомендации по режиму и питанию беременной, социально-гигиеническим условиям жизни, про­филактике пограничных состояний и заболеваний, уходу за новорож­денным и его вскармливанию.

Первый дородовый патронаж проводится после поступления све­дений о беременной из женской консультации, второй — обычно на 31-32 неделях беременности участковой медсестрой детской поликлиники. Наряду с сестринскими патронажами при необхо­димости осуществляется и врачебный патронаж к беременной с целью наблюдения женщин групп риска.

В случае отягощенного акушерского анамнеза, неблагополучного протекания беременности участковый педиатр проводит третий до­родовый патронаж, непосредственно перед родами.

Врач-педиатр берет на особый учет беременных из груп­пы повышенного риска по рождению детей с отклонениями в состоянии здоровья:

• в возрасте до 20 лет и первородящую старше 30

• с массой тела менее 45 кг и более 91 кг

• имевших свыше пяти беременностей

• с недоношенной или переношенной беременностью

• многоплодием

• с отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выкидыши, мертворождения, узкий таз, пороки развития матки, ру­бец на матке и другие)

• с экстрагенитальной патологией

• с социальными факторами риска (одинокие, многодет­ные, из плохих жилищных условий, наличие вредных при­вычек и другие)

• с профессиональными вредностями

Педиатр контролирует проведение патронажа к ним ме­дицинской сестрой, устанавливает контакт с администрацией по месту работы женщин, направляет беременных на консуль­тацию к юристу для решения правовых вопросов. При вы­явлении отклонений в состоянии здоровья беременных участ­ковый педиатр сообщает в женскую консультацию акушеру-гинекологу, а также в случае экстрагенитальной патологии — участковому терапевту.

В правильной организации всего комплекса профилакти­ческих мероприятий по развитию и воспитанию здорового ребенка большую помощь участковому врачу-педиатру при­званы оказывать кабинеты здорового ребенка.

Беременная женщина должна посетить кабинет здорового ребен­ка, где участковый педиатр и медицинская сестра проводят индиви­дуальные и групповые беседы, знакомят будущую мать с наглядными пособиями и предметами ухода за новорожденным.

Согласно существующему положению, врач-педиатр и медицинская сестра детской поликлиники посещают новорожденного в первые два дня после выписки из родильного дома. Если в семье родился первый ре­бенок, двойня или у матери нет молока, патронажное посещение ре­комендуется сделать в первый же день после выписки.

Врач проводит тщательный осмотр ребенка, определяет его нервно-психиче­ское и физическое развитие, наличие отклонений в состоянии здоровья, определяет группу здоровья на основании комплекс­ной оценки данных. После этого даются обоснованные рекомендации по режиму, питанию и уходу за ребенком, режиму и питанию кормящей матери. С 1982 года в практику здравоох­ранения внедрены критерии оценки состояния де­тей раннего возраста:

• функциональное состояние основных органов и систем

• уровень развития и гармонич­ность развития

• наличие или отсутствие у новорожденного хронической патологии.

В соответствии с этим выделены группы здоровья:

I группа — здоровые дети

II группа — здоровые, но с наличием риска возник­новения той или иной патологии, т. е. дети группы риска

III группа — больные дети с наличием хронической па­тологии.

Выделение среди новорожденных детей, относящихся к группе риска, определяет усиление внимания к этому контин­генту детей, что позволяет своевременно провести необходи­мые диагностические и реабилитационные мероприятия, на­чиная с периода новорожденности. Выполнение этой задачи полностью согласуется с принципом профилактического на­правления в педиатрии и является существенным резервом снижения детской смертности.

В таблице представлены 5 групп риска новорожденных детей

Группа риска	Факторы риска*
I группа с рис­ком развития патоло­гии ЦНС	Возраст матери (старше 30 лет), вредные при­вычки матери (курение, злоупотребление алко­голем), экстрагенитальная патология матери (ги­пертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет), патология беременности и родов (угро­жающий аборт, иммунологический конфликт, многоводие, переношенность, дородовое излитие вод, оперативные роды, родовая травма), тяжелые токсикозы второй половины беремен­ности токсоплазмоз
II группа с риском внутриутробного инфицирования	Хроническая экстрагенитальная патология ма­тери (бронхит, пиелонефрит, холецистит, гастрит, колит и др.) хроническая генитальная патоло­гия родов (длительный безводный промежуток) перенесенная краснуха, контакт с больным краснухой, токсоплазмоз, цитомегалия острые респираторно-вирусные и бактериальные заболевания, перенесенные матерью в конце бере­менности и в родах
III группа с риском развития тро­фических нарушений (большая масса те­ла, гипотрофия, не­зрелость) и эндокринопатий	Экстрагенитальная патология матери (гипер­тоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диа­бет, заболевания щитовидной железы, ожирение матери) патология беременности (тяжелые ток­сикозы второй половины беременности) вредные привычки матери (курение свыше 10 сигарет в день), нарушение режима питания матери во время беременности.
IV группа с риском развития врожденных пороков органов и систем (пороки развития ЦНС, бронхолегочной, моче­половой и др. си­стем) синдром врож­денной краснухи (ка­та­ракта, глухота, пороки сердца и др. ор­ганов) наследственно обусловленные забо­левания (фенилкетонурия, муковисцидоз) болезнь Дауна	Патология беременности (токсикозы первой половины беременности), сахарный диабет у бе­ременной, применение лекарственных средств в период беременности (антибиотиков, сульфапрепаратов, гормонов и др.), возраст матери свыше 30 лет и отца старше 40 лет, вредные привычки родителей (злоупотребление алкогольными напит­ками), перенесенная краснуха или контакт с больным краснухой в первом триместре бере­менности, острые респираторно-вирусные инфек­ции, перенесенные в первом триместре беремен­ности.
V группа группы социального риска	Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия семьи, неполные и многодетные семьи с плохим психологическим климатом, семьи с вред­ными привычками родителей (злоупотребление спиртными напитками и т. д.) и др.

* Наиболее значимые факторы риска, обусловливающие развитие заболеваний или отклонений в состоянии здоровья новорожденных.

После определения группы здоровья ребенка врач обязан определить комплекс оздоровительно-восстановительных ме­роприятий, обосновать индивидуальный план дальнейшего ведения новорожденного с учетом его группы здоровья в пе­риоде новорожденности. Для своевременного выявления фак­торов риска участковый педиатр во время первичного патро­нажа должен тщательно собрать биологический (касающий­ся беременности, родов, раннего неонатального периода), со­циальный и наследственный анамнезы. Медицинская сестра должна научить мать обрабатывать пупочную ранку и дру­гим манипуляциям по уходу за ребенком.

В дальнейшем участковая медсестра посещает ребенка на дому через 1-2 дня в тече­ние первой недели и еженедельно — в течение первого месяца жизни.

Участковый врач повторно посещает ребенка на дому на 14-й день, затем на 21-й день жизни.

Все дети из двоен, недоношенные, родившиеся с большой массой тела, получившие родовую травму, родившиеся у матерей с патологией бе­ременности и родов или перенесших инфекционные заболевания во время беременности, дети, выписанные из отделений патологии ново­рожденных, а также дети из семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями относятся к группам риска и находятся под осо­бым наблюдением участкового педиатра по индивидуальному плану.

При патронажном посещении на 4-й неделе жизни новорожденного участковая медицинская сестра приглашает мать на первый прием в поликлинику.

В дальнейшем участковый педиатр наблюдает здорового ребенка на первом году жизни 1 раз в месяц, желательно в условиях поликлиники. Во время приема врач осуществляет контроль за правильным физическим и нервно-психическим развитием ребенка, дает необходимые ре­комендации матери по вскармливанию, организации режима дня, закаливанию, физическому воспитанию, профилактике рахита и по другим вопросам.

Участковая медицинская сестра посещает на дому здорового ребенка первого года жизни не реже 1 раза в месяц.

Медицинское наблюдение за развитием детей этой возрастной группы должно вестись с учетом как индивидуальных особенностей ребенка, так и наиболее ответственных периодов в жизни детей первого года жизни, а именно:

• выписка из родильного дома

• начало специфической профилактики рахита

• введение докорма (до 4,5 месяца)

• проведение профилактических прививок

• введение прикорма (в 4,5 месяца)

• прекращение грудного вскармливания

• выход матери на работу

• оформление ребенка в детское учреждение

В возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев (декретированные возраста) участко­вый врач после тщательного осмотра ребенка, проведения антропометрических измерений, беседы с матерью, анализа заболеваемости, составляет подробный эпикриз, в котором дает оценку состоянию здоровья ребенка, его физического и нервно-психического развития в динамике, а также составляет план наблюдения и оздоровительных мероприятий, если в этом есть необходимость на последующей период.

Участковый врач-педиатр наблюдает ребенка второго года жизни 1 раз в квартал (с проведением антропометрических измерений), при этом он дает подробное заключение о состоянии его здоровья, оценивает физическое и нервно-психическое развитие. Это заключение не­обходимо довести до сведения родителей, обращая внимание на недостатки в воспитании ребенка, выполнении тех или иных назначений, рекомендаций по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.

Медицинская сестра должна посещать ребенка второго года жиз­ни на дому не реже 1 раза в квартал.

На третьем году жизни педиатр осматривает ребенка с профилактической целью 1 раз в пол года, патронажная сестра также 1 раз в пол года. Основное внимание при проведении осмотров детей данной возрастной группы уделяют организации режима, проведению закаливающих мероприятий, физическому воспитанию, развитию движений, нервно-психическому и физическому развитию ребенка, проводятся антропометрические измерения.

В конце третьего года жизни, когда заканчивается наиболее важный период развития ребенка – период раннего возраста, врач подводит итоги трехлетней профилактической работы с ребенком: оценивает состояние здоровья, динамику физического и нервно-психического развития, составляет план оздоровительных мероприятий на последующий период, а при необходимости и план лечения, проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в детское дошкольное учреждение.

В правильной организации всего комплекса профилакти­ческих мероприятий по развитию и воспитанию здорового ребенка большую помощь участковому врачу-педиатру при­званы оказывать кабинеты здорового ребенка, входящие в состав детской поликлиники.

Участковый врач-педиатр обеспечивает профилактическое наблюдение за неорганизованными детьми в возрасте от 3 до 7 лет. В этот период врач осматривает детей не реже 1 раза в год (с проведением антропометрических измерений), с проведением заключительной диспансеризации перед поступлением в школу. Особое внимание в этот период обращают на организацию режима, нервно-психическое и физическое развитие ребенка, готовность детей к школе.

Результаты осмотра организованных детей до 7 лет должны быть пере­даны участковым врачам. Таким образом, обеспечивается преемственность между поликлиникой и детскими дошколь­ными учреждениями.

В зависимости от состояния здоровья дети и подростки подразделяются на следующие группы / Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков: Метод. Рекомендации. М., МЗ СССР. – 1982./:

I группа здоровья — здоровые. К этой группе от­носятся здоровые дети с нормальным физическим (опреде­ленным с применением центильного метода) и психическим развитием, не имеющие уродства, увечья и функциональных отклонений.

II группа — здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям. К этой группе следует также относить детей-реконвалесцентов, особенно после инфекционных заболеваний, и детей с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным дефицитом массы тела, а также часто бо­леющих (4 и более раз в год). Вторую группу здоровья на­зывают иначе группой «риска». Выделение данной группы определяется большой частотой состояния риска среди ново­рожденных (около 70%), высоким уровнем заболеваемости этих детей и вероятности формирования у них в будущем хронической патологии. Сочетание факторов риска у каждо­го ребенка может быть различным, поэтому целесообразно вторую группу (группу «риска») делить на две подгруппы (ПА и II Б).

Группа «риска» — II А — это дети, у которых после рождения не развивается явной клинической картины забо­левания, но имеющие неблагоприятные факторы в биологиче­ском, генеалогическом или социальном анамнезе:

а) в перинатальном периоде — профессиональные вред­ности, вредные привычки и алкоголизм родителей, экстрагенитальные заболевания матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери на момент родов моложе 18 лет или старше 30 лет, патология настоящей беременности (угроза выкидыша, кровотечения, токсикозы, инфекции), нарушения режима и питания матери в период беременности

б) отклонения в интранатальном периоде—затяжные, быст­рые, стремительные роды, раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины, крупный плод, неправильное положение плода и др.

в) дети с отягощенным генеалогическим анамнезом, в ро­дословной которых отмечены наследственные болезни или за­болевания с определенной метаболической направленностью: аллергия, метаболические нефропатии, эндокринопатий, гастрологические заболевания, поражения сердечно-сосудистой, костной систем, нервные и психические болезни, онкологиче­ская патология, иммунодефицитные состояния и т д.

Многие факторы риска могут быть определены уже во вре­мя беременности. Акушер-гинеколог женской консультации после обследования беременной уже в первой трети беременности должен провести оценку в баллах перенатальных факторов риска. Данные обследования должны передаваться в детскую поликлинику.

Группа высокого «риска» — IIБ. В эту группу входят дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни, какое-либо заболевание (состояние) и имеющие после выписки из родильного дома различные от­клонения в состоянии здоровья. Это чаще всего недоношенные дети, с врожденной гипотрофией, дети от многоплодной беременности, с внутриутробным инфицированием, перенесшие асфиксию, родовые травмы, гемолитическую болезнь, пневмопатии и другую патологию.

В течение первого и последующих лет жизни могут по­явиться новые факторы риска и отклонения в состоянии здоровья ребенка, которые диктуют перевод ребенка во вто­рую группу здоровья высокого «риска»:

• перенесенные в периоде новорожденности острые за­болевания

• несбалансированное искусственное и смешанное вскарм­ливание при наличии гипотрофии или паратрофии

• различные отклонения в развитии статических, мотор­ных, психических, речевых и других функций

• отклонения мышечного тонуса и рефлексов, субкомпенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром

• начальная степень анемизации (снижение гемоглобина ниже 115 г/л), а также состояние реконвалесценции после пе­ренесенной среднетяжелой и тяжелой анемии

• рахит I—II степени и состояние реконвалесценции ра­хита, аномалии конституции (диатезы)

• состояния реконвалесценции после тяжелых острых воспалительных заболеваний (пневмония, сепсис, кишечная инфекция и др.).

Правильность определения группы здоровья ребенка и направленности риска во многом зависит от достоверности и полноты документации, поступающей в детскую поликлинику из родильного дома, женской консультации. Начиная с мо­мента выписки детей II группы здоровья из родильного дома или стационара, участковый врач-педиатр должен проявлять к ним особое внимание. Первичный, совместный с участко­вой медицинской сестрой, патронаж к новорожденному де­лается в день выписки. На первом месяце жизни дети II Б группы здоровья должны быть осмотрены участковым педиатром не менее 4-х раз (в день выписки, через 1—2 дня, на 14 день жизни, в 1 месяц) Частоту патронажей участковой медицинской сестры врач-педиатр определяет в зависимости от условий жизни и состояния ребенка. В дальнейшем крат­ность наблюдения за ребенком участковым врачом-педиатром определяется степенью риска. Дети II Б группы здоровья (высокого «риска») осматриваются на 2—3 месяцах жизни не реже 2 раз в месяц. Следует учитывать, что в первые три ме­сяца жизни в связи с низкой дифференциацией ЦНС повышен риск развития судорожного синдрома и внезапной смерти, развития и генерализации гнойно-септической инфекции. На­блюдение за детьми II Б группы до 3-х месяцев жизни необ­ходимо проводить в домашних условиях. Кратность осмотров у этих детей (два раза в месяц) сохраняется до 6-месячного возраста, в дальнейшем — один раз в месяц.

Дети II А группы осматриваются участковым педиатром и специалистами в декретированные сроки. Все сведения о детях II группы должны передаваться заведующему педиат­рическим отделением, который осуществляет контрольный осмотр детей, оценивает правильность плана наблюдения за детьми, вносит соответствующие коррективы. В случаях за­болевания дети II группы здоровья требуют более присталь­ного внимания.

III группа здоровья — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма Легкая степень нарушения функций органов определяется при дополнитель­ном обследовании. Рецидивы болезни в данном году у детей либо не отмечались или отмечались не более 1—2 раза в году. В данную группу входят лица, которым по окончании срока наблюдения по поводу перенесенного острого заболевания ставится исход в хронический процесс.

IV группа здоровья — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями. Обострения процесса отмечаются 3 и более раз в год, часто с необходимостью ста­ционарного лечения.

V группа здоровья — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские уч­реждения общего профиля.

Распределение детей по указанным группам в некоторой степени условно, однако оно вполне целесообразно для ха­рактеристики санитарного состояния детского населения, для оценки состояния здоровья детских контингентов при изучении влияния на их здоровье различных факторов, а также эффективности оздоровительных мероприятий.

В основе профилактической работы с детьми лежит диспансерный метод. Диспансерный метод представляет собой синтез лечебной и профилактической деятельности в медицинской практике. Это высшая организационная форма медицинского обеспечения населения. Целью диспансерного метода является:

• Предупреждение заболевания (первичная, или социально-гигие­ническая, профилактика)

• Предупреждение осложнений, обострений заболеваний (вторич­ная, или медицинская профилактика)

Диспансеризация является основной формой работы детских по­ликлиник. Показания к взятию детей на диспансерное наблюдение чрезвычайно широки. В нашей стране диспансеризация детей прово­дится, во-первых, по возрастному признаку вне зависимости от состояния ребенка, во-вторых, в зависимости от имеющегося заболевания.

Важнейшим звеном диспансеризации детского населения является организация профилактических осмотров.

Выделяют следующие виды профилактических осмотров:

• профилактический осмотр, который проводит врач, обслуживающий ребенка по месту жительства или в детском учреждении

• углубленный профилактический осмотр, при котором осмотру предшествует проведение определенных функцио­нально-диагностических исследований

• комплексные профилактиче­ские осмотры, при которых здоровье ребенка оценивается бригадой врачей-специалистов.

В настоящее время при проведении осмотров широко внедряются в практику автоматизированные системы профилактических осмот­ров детского населения, в частности такие, как «Санус» и АСПОН-Д и др. В поликлиниках выделяют 3 группы детей, подлежащих профилак­тическим осмотрам:

• дети до 7-летнего возраста, не посещающие дошколь­ные учреждения

• дети, посещающие детские дошкольные учреждения

• школьники

Для первой группы детей наиболее целесообразным является вы­деление в поликлиниках профилактических дней, когда все специали­сты в поликлиниках принимают только здоровых детей. Среднегодо­вая норма нагрузки участкового педиатра на профилактическом приеме составляет 7 человек в 1 час. Число профилактических дней во многом зависит от мощности поликлиники.

Так, в крупных городских поликлиниках выделяют 2 дня в неделю, причем поликлиника открыта для здоровых и для находящихся под диспансерным наблюдением детей всех возрастов. Для упорядочения работы матерям вручают памятку о том, какими специалистами должен быть осмотрен ребенок в различные возрастные периоды его жиз­ни. В вестибюле вывешивается хорошо оформленная справка анало­гичного содержания.

Сроки профилактических осмотров врачами-специалистами предусматривают возможность своевременно выявить отклонения в со­стоянии здоровья детей и организовать необходимые лечебные и оз­доровительные мероприятия.

На первом и втором году жизни дети подлежат осмотру таких узких специалистов, как ортопед, невропатолог, офтальмолог, ЛОР, стоматолог.