83.Генетический контроль трансплантационных антигенов и последствия мнс-совместимости

Специфичность антигенов, участвующих в от­торжении трансплантата, находится под генети­ческим контролем. Генетически идентичные мыши одной инбредной линии или однояйцовые близ­нецы имеют одинаковые трансплантационные антигены, и между ними легко осуществляется пересадка тканей. Как показали эксперименты по скрещиванию мышей различных инбредных линий, гены, контролирующие трансплантацион­ные антигены, наследуются по Менделю. По­скольку у мышей внутрилинейные трансплантаты приживляются без отторжения, инбредные мыши, очевидно, гомозиготны по «трансплантационным» генам. Рассмотрим две такие линии А и В с аллельными генами в одном локусе. У обеих линий гены этого локуса на отцовской и материнс­кой хромосоме, разумеется, идентичны, т.е. гено­тип мышей можно записать как А/А и В/В соот­ветственно. Скрещивание линий А и В дает первое поколение генотипа А}В. Мышам можно пересаживать трансплантаты от обоих родителей, т. е. они толерантны и к А, и к В. При скрещивании между собой мышей F_x следует ожидать в F₂ распределения генотипов, представленного на рис. 13.3: в среднем 1 из 4 потомков, не унаследо­вав гена А, будет отторгать трансплантат А из-за отсутствия толерантности, и аналогично 1 из 4 потомков будет отторгать трансплантат В. Таким образом, по каждому локусу 3 из 4 мышей поко­ления F₂ должны воспринимать трансплантат от родительской линии. Если вместо одного локуса с различающимися аллельными генами имеется п локусов, то доля мышей поколения F₂, восприни­мающих трансплантат родительской линии, со­ставляет (3/4)". Исходя из этого, можно опреде­лить число локусов, контролирующих трансплан­тационные антигены.

У мышей идентифицировано около 40 таких локусов, но, как мы уже упоминали в первых главах, доминирует один сложный локус, назван­ный Н-2. Он контролирует «сильные» трансплан­тационные антигены, вызывающие интенсивную реакцию отторжения. В предыдущих главах мы уже довольно детально обсуждали структуру (см. рис. 3.16) и биологию этого главного комплекса гистосовместимости (МНС). «Минорные» транс­плантационные антигены, не относящиеся к Н-2, например антиген самцов H-Y, на клеточной поверхности распознаются в ассоциации (слабой?) с молекулами МНС Т-клетками, но не так легко В-клетками. Существует предположение, что такие молекулы, как рецептор для инсулина, взаимо­действуя с продуктами МНС и обладая полимор­физмом, могли бы функционировать в качестве минорных трансплантационных антигенов. Тер­мин «минорный» не должен вводить в заблужде­ние. Не следует думать, что эти антигены не приводят к реакции отторжения - просто она про­текает медленнее, чем в ответ на различия по МНС.Идеальная пара для пересадки — это изогенные донор и реципиент, например однояйцевые близнецы. Однако возможность подобрать та­кую пару встречается редко, и в большинстве случаев существуют различия между донором и реципиентом по МНС и/или минорным локусам гистосовместимости. На практике достаточно подобрать пару, совместимую по главным анти­генам (МНС, у человека HLA). Проверить сов­местимость можно при помощи серологического типирования, постановка которого требует всего лишь нескольких часов и поэтому может быть осуществлена в течение срока хране­ния донорского органа во льду. Недавно был разработан новый, чувствительный и точный ме­тод типирования с использованием полимераз- ной цепной реакции позволя­ющий идентифицировать гены HLA донора и ре­ципиента.

Обеспечить совместимость по всем известным антигенам HLA практически невозможно, однако хорошие результаты удается получить в тех случа ях, когда донор и реципиент имеют одни и те же МНС-антигены класса II, особенно если это ан­тигены HLA-DR — они непосредст­венно активируют Тх-клетки реципиента.

Число известных к настоящему времени HLA- антигенов класса I (HLA-A, HLA-B и HLA-C) и класса II (HLA-DP, HLA-DQ и HLA-DR) доста­точно велико, так что полная совмес­тимость двух выбранных случайным образом ин­дивидов крайне маловероятна.

Для определения реактивности лимфоцитов реципиента в отношении антигенов, экспрессируемых клетками донора, можно использовать также реакцию смешанной культуры лимфоци­тов (CKJI). Слабая реакция в смеси клеток донора и реципиента ассоциируется с от­личной выживаемостью трансплантата. Однако постановка реакции CKJI занимает 4—5 сут, что служит серьезным препятствием для ее использо­вания в клинике — органы, полученные от трупа или больного, смерть которого зарегистрирована по прекращению функционирования головного мозга, не могут сохраняться более 24—48 ч. Тест CKJ1 можно применять в тех случаях, когда орган взят от живого донора (например, родственни­ка). Результаты этой реакции особенно важны при трансплантации костного мозга, так как они позволяют установить, способны ли клетки кост­ного мозга донора реагировать на антигены реци­пиента и вызывать РТПХ

84. В отторжении трансплантата играют роль и медиаторы клеточного иммунитета - цитокины ( ИЛ-1 , ИЛ-2 , ИЛ-3 , ИЛ-4 , ИЛ-6 , ИЛ-10 , ИЛ-12 и интерферон гамма ). К примеру, выработка интерферона гамма Т-лимфоцитами усиливает экспрессию антигенов HLA на клетках эндотелия. В норме этот механизм способствует представлению чужеродного антигена, но при трансплантации он усиливает иммуногенность сосудов трансплантата. Кроме того, ИЛ-2 (главный фактор роста Т-лимфоцитов , стимулирующий пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов) вырабатывается основным типом Т-хелперов - Th1, а тип Th2 вырабатывает факторы роста В-лимфоцитов (например, ИЛ-4 ). Реакция отторжения включает два компонента: -Специфический, связанный с активностью цитотоксических Т-клеток. -Неспецифический,имеющий характер восполения.

Клинические проблемы трансплантации . Успех трансплантации зависит от многих факторов и, в первую очередь, от уровня идентичности по молекулам (антигенам) MHC между донором трансплантата и больным реципиентом. Подбор пар для пересадки труден, т.к. слишком высока антигенная индивидуальность среди людей. Даже максимально возможное сходство по МНС между донором и реципиентом не исключает значительных различий по минорным антигенам гистосовместимости . Вторым осложняющим моментом при трансплантации является возможное присутствие у пациента антител к антигенам донора трансплантата. Это обстоятельство определяет необходимость предварительного тестирования реципиента на наличие у него антител к антигенам трансплантируемого органа. Несмотря на эти ограничения пересадка органов с достаточно высоким процентом успешных операций стала обычной, хотя и трудной лечебной процедурой. Проведение успешной работы по трансплантации органов требует соблюдения ряда условий. 1) Наличие разветвленной сети центров по трансплантологии, задача которых - сбор информации о потенциальных донорах и состоянии здоровья пациентов, ожидающих хирургического вмешательства; проведение HLA- типирования как донора, так и пациента; организация максимально быстрой доставки органа в клинику. 2) Организация специализированных клиник по трансплантации со штатом квалифицированных хирургов. 3) Постопреационный контроль состояния хирургического больного. Среди прочих терапевтических мер, применяемых к таким больным, постопреационный контроль включает обязательное использование иммуносупрессивной терапии. Наиболее эффективными в данном случае являются стероиды, циклоспорин А и FR-506 и азатиоприн.

86.Резус-конфликт — несовместимость групп крови по резус-фактору между резус-отрицательной (Rh⁻) матерью и резус-положительным (Rh⁺) ребенком. Он приводит к распаду (гемолизу) красных кровяных телец (эритроцитов) у ребенка — гемолитической желтухе новорожденных. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО — иммунный конфликт организма матери и плода. Если кровь будущей мамы резус-отрицательна, а отец ребенка резус-положителен, то ребенок, вероятно, тоже будет резус-положителен. У резус-отрицательной женщины возможно возникновение иммунной реакции, если она беременна резус-положительным ребенком и его резус-положительные эритроциты попали в кровоток матери.Смысл иммунной реакции заключается в распознавании защитной системой организма матери резус-положительной крови плода как чужеродной и, как следствие, выработке антител. Эти антитела разрушают вторгшиеся резус-положительные эритроциты ребенка. Попадание крови плода в кровоток матери чаще всего бывает во время родов, но возможно и при самопроизвольном аборте, искусственном прерывании беременности или проведении амниоцентеза (теста для определения состояния здоровья плода), а также в случае получения раны или травмы. У небольшого процента женщин антитела к резус-положительным эритроцитам плода в ходе беременности образуются без каких-либо заметных причин. Образованные антитела, возможно, не повредят первой беременности, но они остаются в крови матери и готовы к нападению на резус-положительные эритроциты плода даже через много лет.Это обстоятельство может привести к возникновению проблем при последующих беременностях, а именно вызывать самопроизвольный аборт или же привести к появлению заболевания, известного как гемолитическая болезнь новорожденных. Если ребенок рождается у резус-положительной матери, то он обычно избавлен от риска возникновения гемолитического заболевания вне зависимости от того, к какому резусу относится кровь его отца.

Факторами, предрасполагающими к гемолитической болезни, являются:

• переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине;

• самопроизвольный аборт;

• внематочная беременность;

• рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью;

• рождение резус-отрицательного ребенка резус-положительной матерью.