3.Эмболия околоплодными водами

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может быть причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беременных. Материнская летальность при массивной эмболии водами превышает 50%. Данная патология встречается редко. Амниотическая жидкость при разрыве плодных оболочек может проникать в организм матери через венозные сосуды тела и шейки матки, а также через интервиллезное пространство. Подобные условия могут иметь место во время операции кесарева сечения или ручного отделения плаценты, при разрыве шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке плаценты. Поступление околоплодных вод во вскрывшиеся венозные сосуды матери осуществляется за счет повышения гидростатического давления в матке или снижения давления в венозной сети матки. Повышение амниотического давления отмечается при многоводии, многоплодии, дискоординированной родовой деятельности, быстрых и стремительных родах, при неумеренном применении родостимулирующих средств, запоздалом вскрытии плодного пузыря. Попадание амниотической жидкости в кровоток матери вызывает анафилактическую реакцию организма, в дальнейшем развивается ДВС-синдром. Совокупное действие многих факторов приводит к блокаде легочных капилляров, повышению легочного сосудистого сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипертензия в малом круге кровообращения вызывает формирование острого легочного сердца. Периферическое АД падает. Сердечно-легочная недостаточность, анафилактический шок, гипоксия и массивное поступление тромбопластина с околоплодными водами являются пусковыми механизмами развития острой формы ДВС-синдрома.

Симптоматика. Симптомы эмболии околоплодными водами разнообразны. Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы (беременной). Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; порой больные не успевают сказать, что их беспокоит, как наступают коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развиваются сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Если не принять срочных мер, то больная погибает от нарастающей дыхательной недостаточности. При более медленном развитии, возможно, связанном со скоростью поступления амниотической жидкости в сосудистое русло и с состоянием материнского организма на момент катастрофы, появляются и другие симптомы, обусловленные ДВС-синдромом. Сложна диагностика нерезко выраженной формы эмболии в виде «кратковременной одышки», кашля, внезапных болей в сердце по типу острой коронарной недостаточности, судорог без изменения АД, рвоты. Появление массивного маточного кровотечения без образования сгустков указывает на амниотическую эмболию. Дифференциальную диагностику проводят с тромбоэмболией легочной артерии, эклампсией, бронхиальной астмой, разрывом матки, септическим шоком. При ЭКГ исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают.

Лечение при эмболии околоплодными водами следует проводить по следующим направлениям: 1) обеспечение адекватного дыхания; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических осложнений, 4) выбор адекватной акушерской тактики. Показано внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазе-пама, вдыхание кислорода или интубация трахеи и налаживание ИВЛ. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиглюкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза. Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом в зависимости от фазы ДВС-синдрома. После осуществления неотложных мероприятий (введения обезболивающих средств, борьбы с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью) акушер оценивает акушерскую ситуацию и проводит адекватное лечение (накладывает акушерские щипцы, извлекает плод за тазовый конец, проводит кесарево сечение). При некупирующемся ДВС-синдроме показана экстирпация матки с трубами. Даже своевременно начатая и правильно проводимая терапия не всегда бывает успешной. Причиной гибели женщин в первые 30—45 мин заболевания является кардиопульмональный шок, в последующие часы — ДВС-синдром.

Билет 30