Показания в акушерстве:

1. Повторное кесарево сечение.

2. Кесарево сечение и консервативная миомэктомия.

3. Кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки.

4. Варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Противопоказания – те же.

Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы в акушерстве и гинекологии.

Необходимо отметить, что перечисленные методы аутодонорства не следует противопоставлять друг другу. К каждому из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев существенно уменьшить применение донорской крови и её компонентов, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, значительно снизить материнскую заболеваемость и летальность.

4. Интенсивная терпия массивной кровопотери в постреанимационном периоде.

Выделяют 4 стадии постреанимационного приода:

I стадия	Период нестабильности функций – наблюдается в первые 6-10 часов от момента кровотечения и начала терапии.
II стадия	Относительная стабилизация основных функций организма – наблюдается через 10-12 часов лечения.
III стадия	Повторное ухудшение состояния больных – начинается с конца первых – начала вторых суток лечения.
IV стадия	Период улучшения состояния или прогрессирования осложнений, начавшихся в третьей стадии.

Контроль, задачи и средства интенсивной терапии в 1 стадии постреанимационного периода
Мониторируемые показатели	Задачи интенсивной терапии	Рекомендуемые средства
Системная гемодинамика: АД (80-90 мм.рт.ст.) Частота пульса ЦВД (не менее 3 см вод.ст.)	Предотвращение системной гипотензии, коррекция коагуляционного потенциала + восстановление онкотического равновесия	растворы крахмала (6% и 10% 20 мл/кг. донорская СЗП (не менее 15 мл/кг).
Концентрационные показатели -уровень Нв (не менее 75 г/л) -гематокрита (не менее 25%) -количество Эр. (не менее 2,5 г/л) -время свёртывания (по Ли-Уайту 6-10 мин.) -диурез (не менее 30 мл/час.)	протекторы шока, коррекция гипогликемии, восстановление глобулярного объёма	-ингибиторы протеолиза (контрикал не менее 10 тыс/Ед/час). -глюкокортикоиды (гидрокортизон – не менее 100 мг/кг/сут.). -растворы глюкозы 10% и 20% с панангином (не менее 15 мл/кг). -Эритроцитарная масса (до уровня Нв 80-100 г/л и Нt не менее 25%)

В первой стадии постреанимационного периода основной задачей является поддержание системной гемодинамики и адекватного газообмена. Для поддержания системной гемодинамики с целью предотвращения критической гипотензии необходимо реализовать концепцию так называемго “малообъёмного оживления”. На данном этапе реализация указанной концепции осуществляется посредством введения инфузионных сред нового класса – растворов гидрооксиэтилированного крахмала (6% и 10% ХАЕС-стерил, ONKOHAS). Указанные растворы, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее улучшают газотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в ИТТ растворов концентрированной глюкозы (10% и 20%). Введение растворов глюкозы способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов крахмала.

Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия в первой стадии необходима трансфузия СЗП в дозе не менее 15 мл/кг веса. СЗП содержит как лабильные, так и стабильные факторы свёртывания крови и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении.

Вместе с тем, введение только лишь СЗП не позволяет в полной мере купировать процессы нарушения гемокоагуляции. Более действенный эффект возможен при использовании ингибиторов протеаз. Препараты этой группы широко применяют при терапии коагулопатических кровотечений. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свёртывания, фибринолиза и кининогенеза (Веремеенко К.Н.,1977). Показано также, что препараты этой группы являются универсальным средством для повышения адаптационных возможностей организма в преодолении критической нехватки кислорода.

Вместе с тем, в ситуациях, сопровождающихся активацией фибринолиза,, вышеуказанная терапия не всегда эффективна, что требует проведения дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза. Это необходимо при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, острым жировым гепатозом др. Указанные патологические состояния по мнению многих авторов (Баркаган З.С., Макацария А.Д., Репина М.А.) сопровождаются формированием коагулопатии потребления. Так например, при эмболии околоплодными водами выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свёртывания вследствие усиления генерации плазмина (Серов В.Н., Макацария А.Д.). Использование в данной ситуации СЗП даже в сочетании с ингибиторами протеаз, будет приводить лишь к кратковременному эффекту, а в ряде случаев и к дальнейшей активации фибринолиза с вытекающими отсюда последствиями. Поэтому здесь необходимо использовать средства, блокирующие действие плазмина. Для этой цели. С учётом фармакологических свойств, целесообразно использование препаратов транексаминовой кислоты. Трансамин в дозе 500-750 мг конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена.

Восстановление глобулярного объёма должно проводиться под контролем концентрационных показателей. Достаточным можно считать уровень Нв не ниже 80 г/л, Ht не менее 25%. Стремление достичь более высоких показателей всегда приводит к возникновению синдрома массивных гемотрансфузий и чревато возможным развитием посттрансфузионных осложнений.

Указанная программа ИТТ реализуется на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/кг/час) и введении ингибиторов протеолиза в дозе не менее 10 тыс. ед/час.

Контроль, задачи и средства интенсивной терапии в 2 стадии постреанимационного периода
Мониторируемые показатели	Задачи интенсивной терапии	Рекомендуемые средства
АД (80-90 мм.рт.ст.) Частота пульса 3 см < ЦВД < 10 см вод.ст. 80 < Нв < 100 г/л Нt не <25% Число Эр не < 2,5 Г/л время свёртывания (по Ли-Уайту 6-10 мин.) диурез (не менее 30 мл/час.) уровень электролитов (К, Na) Общий белок Креатинин Мочевина	Коррекция гипопротеинемии Коррекция электролитных нарушений Парэнтеральное питание Нормализация микроциркуляции Антикоагулянтная терапия Коррекция глобулярного объёма Профилактика гнойно-септических осложнений Регуляция метаболических процессов Профилактика СПОН	донорская СЗП (10 мл/кг). сбалансированные растворы типа К-Mg аспарагинат растворы углеводов и аминокислот дезагреганты: трентал, аспизол гепарин - по строгим показаниям эр. масса (не более 3 суток хранения) антибиотики широкого спектра действия производные АТФ (неотон 6 г/сут) + умеренная дигитализация дискретный плазмаферез с эксфузией не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской СЗП

Во второй стадии постреанимационного периода, учитывая сохраняющуюся гипопротеинемию, необходимо продолжить введение СЗП в расчёте 10 мл/кг веса или белковых препаратов (альбумин, протеин).

Принимая во внимание наличие выраженных электролитных нарушений, целесообразно введение сбалансированных растворов типа калий-магний аспарагината. Также продолжается введение растворов глюкозы и аминокислот с целью парэнтерального питания.

Нормализация микроциркуляции осуществляется введением дезагрегантов (трентал, аспизол и др.). Использование гепарина во второй фазе должно быть строго регламентированным и контролируемым, хотя особенных показаний для его введения в постреанимационном периоде не существует.

При необходимости проводится дополнительная коррекция глобулярного объёма ведением эритроцитарной массы не более трёх суток хранения.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия.

С целью регуляции метаболических процессов рекомендуется введение производных АТФ (препаратом выбора следует считать НЕОТОН в дозе 6 г/сут.) на фоне умеренной дигитализации.

Проводимая ИТТ массивной акушерской кровопотери позволяет осуществлять радикальной хирургическое вмешательство в оптимальных условиях, а также избежать развития критической гипотензии и нежелательной гипергидратации, способствует своевременной коррекции метаболических нарушений.

Учитывая, что во второй стадии постреанимационного периода происходит восстановление микроциркуляции, вследствие чего в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые «неидентифицированные токсины», циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности, целесообразно привлечение на данном этапе экстракорпоральных методов детоксикации.

С целью профилактики синдрома полиорганной недостаточности показано проведение дискретного плазмафереза у родильниц, перенесших массивную кровопотерю, не более чем через 12 часов после осуществления хирургического гемостаза.

19

При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской СЗП. Восполнение донорской плазмой необходимо для предотвращения ятрогенного иммунодефицита, поскольку при возмещении другими растворами не восстанавливается дефицит иммуноглобулинов и других факторов гуморального иммунитета. Кроме того, проведение плазмафереза позволяет купировать нарушения гемокоагуляционного потенциала.