Внутричерепное давление

Череп представляет собой жесткий футляр с нерастягивающимися стенками. Объем полости черепа неизменен, его занимает вещество мозга (80 %), кровь (12 %) и цереброспинальная жидкость (8 %). Увеличение объема одного компонента влечет за собой равное по величине уменьшение остальных, так что ВЧД не повышается. ВЧД измеряют с помощью датчиков, установленных в боковом желудочке или на поверхности полушарий головного мозга; в норме его величина не превышает 10 мм рт. ст.

Устойчивое повышение ВЧД может вызвать катастрофическую дислокацию и вклинение различных участков мозга.

Терминология

«Кома» − с древнегреческого переводится как глубокий сон.

Признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности ориентированности в окружающей обстановке и в собственной личности. В зависимости от степени нарушения сознания выделяют:

Состояние оглушения (сомноленция) − нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

Сопор − глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности эпизодического кратковременного словесного контакта.

Ступор – состояние глубокого патологического сна или ареактивности, из которого больной может быть выведен только при использовании сильных (надпороговых) и повторных стимулов. После прекращения стимуляции вновь наступает состояние ареактивности.

Кома − полное выключение сознания, невосприимчивость к внешним раздражителям. В зависимости от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (І), глубокую (ІІ) и запредельную (ІІІ).

Умеренная кома. Для нее характерна неразбудимость, отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, кроме болевых, в ответ на которые могут появляться разгибательные или сгибательные движения дистонического характера. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы. Глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Глотание затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны без угрожающих отклонений.

Глубокая кома. Характерно отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Разнообразные изменения мышечного тонуса. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных нарушениях.

Запредельная кома. Характерен двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Арефлексия, диффузная мышечная атония. Резко выражены нарушения витальных функций – расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ; резкая тахикардия, артериальное давление критическое.

Для быстрой и достоверной оценки степени нарушения сознания используют шкалу Глазго:

Признак	Реакция	Баллы
Открывание глаз	Самопроизвольное	4
	На словесную инструкцию	3
	На боль	2
	Отсутствие	1
Двигательная активность	Целенаправленная на инструкцию	6
	Целенаправленная на боль – «отдергивание»	5
	Целенаправленная на боль – отдергивание со сгибанием конечности	4
	Патологические тонические сгибательные движения в ответ на боль	3
	Патологические тонические разгибательные движения на боль	2
	Отсутствие движений на болевой стимул	1
Вербальная активность	Быстрые и правильные ответы	5
	Спутанность речи	4
	Отдельные непонятные слова	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речевой продукции	1

15 баллов – ясное сознание, 13-14 – оглушение, 9-12 – сопор, 4-8 – кома, 3 – смерть мозга.

Этиология и патогенез коматозных состояний

Большинство причин комы так или иначе связано либо с непосредственным разрушением церебральных структур, либо с церебральной ишемией, либо с недостаточностью углеводного обмена. Вне зависимости от этиологии комы развивающиеся при ней биохимические нарушения имеют ряд неспецифических признаков: метаболические расстройства характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза, блокированием энергопродуцирующих процессов, ослаблением биосинтеза и нарушением осмотической регуляции с последующим развитием клеточного ацидоза.

Гипоксия, тканевой ацидоз, замедление церебрального кровотока, затруднение микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов приводят к увеличению содержания воды в тканях головного мозга и развитию его отека, на фоне которого усугубляются все исходные нарушения.

Среди заболеваний, при которых может развиваться кома, выделяют болезни с первичным и вторичным поражением мозга.

А. Первичное поражение головного мозга.

1. Черепно-мозговая травма;

2. Сосудистые заболевания;

3. Инфекции;

4. Новообазования в ГМ;

5. Эпилептический статус.

Б. Вторичные поражения головного мозга.

1. При недостаточности функции внутренних органов и метаболических нарушениях (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, уремия, печеночная недостаточность);

2. При гипоксических состояниях (остановка сердца);

3. При экзогенных интоксикациях (алкоголем, фармакологическими веществами, грибами);

4. При термических повреждениях (тепловой удар, переохлаждение);

5. При электротравме.