Клиническая классификация брюшного тифа у детей

Тип	Тяжесть	Течение	Осложнения
Типичный Атипичные: cтертая cубклиническая пневмотиф менинготиф нефротиф и др.	Легкая форма Среднетяжелая Тяжелая форма	Острое, гладкое Абортивное Затяжное Волнообразное Рецидивирующее	Пневмония Бронхит Миокардит Менингоэнцефалит Перфорация кишечника Кишечное кровотечение Остеомиелит, пиелит Инфекционно-токсический шок

В процессе самоподготовки к данному занятию врач должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей;

б) клинико-эпидемиологическая характеристика брюшного тифа у взрослых больных и методы лабораторной диагностики;

в) патогенез и патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и дру­гих органах при брюшном тифе у взрослых;

г) вопросы лечения, профилактики и противоэпидемические мероприятия в очаге.

Врач должен уметь:

• правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализиро­вать эпидемиологические данные;

• при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологиче­ский анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболева­ния, график вакцинации и реакции на прививки, течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;

• при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.); определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию; выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюш­ного тифа изменений языка (густо обложенный темно-серым налетом, утолщен, с отпечат­ками зубов на боковых поверхностях и др.); наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича); вы­явить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради - или тахикар­дия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии); собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;

• оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план даль­нейшего обследования больного;

• провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

• назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от на­чала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходи­мые рецепты на лекарственные препараты);

• наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;

• заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);

• дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

• оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях (гипертер­мический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кро­вотечение, перфорация кишечника и др.).

Схема обследования больного брюшным тифом

Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интен­сивности, локализации, периодичности возникновения и т.д.

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков ин­кубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделите­лями палочек брюшного тифа. Если да, то когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мы­тье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (осо­бенно сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квар­тира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с лицами, приехавшими из эндемичных очагов.

При сборе анамнеза выясняется развитие заболевания и динамика клинических сим­птомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания – более острое у де­тей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий, с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что харак­терной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли вра­чебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.

При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружаю­щему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутло­ватость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3 мм), харак­терную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания розеолезной сыпи.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекци­онного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрос­лых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста.

Обратить внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также – бронхита и пневмонии.

При обследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с от­печатками зубов по краям язык, явления метеоризма, болезненность живота при пальпа­ции в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Па­далки), увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение кожи вокруг ануса и др.).

При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки, поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегета­тивных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.

При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его по­ведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер тем­пературной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необхо­димо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, нали­чие осложнений и сопутствующей патологии.