- •1. Ибс. Определение. Факторы риска. Первичная и вторичная профилактика ибс. Гиперлипидемия как фактор риска ибс. Современные подходы к лечению.
- •3. Инфаркт миокарда, клиническая классификация, диагностика, прогноз заболевания, лечение неосложнённого инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.
- •4. Кардиогенный шок. Неотложные мероприятия.
- •6. Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии, классификация.
- •7. Ревматизм. Этиология, патогенез, классификация, диагностические критерии первичного ревматизма, лечение.
- •8. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, клиника, диагностика, осложнения.
- •9. Недостаточность митрального клапана, этиология, диагностика.
- •10. Сочетанный митральный порок сердца, клиническая картина, диагностические критерии.
- •11. Стеноз устья аорты, этиология, клиника, диагностика.
- •12. Недостаточность клапана аорты, этиология, клиника, диагностика.
- •13. Сочетанный аортальный порок сердца, клиника, диагностические критерии.
- •14. Инфекционный эндокардит. Этиология, клиника, критерии диагноза, дифференциальный диагноз, принципы лечения.
- •15. Миокардиты. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •16. Перикардиты. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •17. Кардиомиопатии. Классификация, диагностика. Дилатационная кардиомиопатия, клиника, критерии диагноза, лечение. Гипертрофическая кардиомиопатия, диагностика, лечение.
- •18. Недостаточность кровообращения. Классификации, клиника, лечебные программы.
- •19. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма, дифференциальная диагностика, неотложная терапия. Отёк лёгких, причины, неотложная помощь.
- •20. Мерцательная аритмия. Диагностика, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, купирование приступа.
- •21. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, клиника, экг-критерии, купирование приступа. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, клиническое значение, экг-критерии, лечение.
- •22. Экстрасистолия. Классификация, клиническое значение, показания к лечению.
- •24. Хобл. Понятие, классификация, факторы риска, критерии обострения, клиника, диагностика, лечение.
- •25. Абсцесс и гангрена лёгкого. Клиника, диагностика, лечение.
- •26. Бронхоэктазы, клиническая картина, лечение.
- •28. Плевриты. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •29. Эмпиема плевры. Клиника, диагностика, лечение.
- •30. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •31. Дыхательная недостаточность. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
- •32. Острое лёгочное сердце. Причины, клиника, неотложная помощь.
- •33. Хроническое лёгочное сердце. Патогенез, клиника, критерии диагноза, принципы лечения.
- •34. Анафилактический шок, неотложные мероприятия.
- •35. Хронический гастрит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •36. Язвенная болезнь желудка, и 12-перстной кишки клиника, диагностика, лечение.
- •37. Тактика терапевта при желудочно-кишечном кровотечении.
- •38. Хронические вирусные гепатиты. Диагностика, современные подходы к лечению.
- •39. Аутоиммунный гепатит, клиника, критерии диагноза, лечение.
- •40. Цирроз печени. Этиология, морфологические варианты, основные клинико-лабораторные синдромы, лечение.
- •41. Желтухи. Патогенез, классификация, дифференциальный диагноз различных видов желтух.
- •42. Синдром печёночной недостаточности, критерии диагноза.
- •43. Холестатический синдром, критерии диагноза, дифференциальный диагноз.
- •44. Синдром портальной гипертензии, патогенетические варианты, осложнения.
- •45. Печёночные комы. Классификация, клиника, критерии диагноза, лечение.
- •46. Острый гломерулонефрит. Клиника, диагностика, лечение.
- •47. Хронический гломерулонефрит. Клиническая и морфологическая классификации, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •48. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Морфология, клиника, лечение.
- •49. Нефротический синдром. Причины, клиника, осложнения.
- •50. Острый нефритический синдром. Критерии диагноза, осложнения.
- •51. Синдром гематурии. Дифференциальная диагностика.
- •52. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома.
- •53. Острая почечная недостаточность. Лечение.
- •54. Хроническая почечная недостаточность. Клиника, диагностика, принципы лечения.
- •55. Железодефицитная анемия. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •57. Острые лейкозы. Классификация, клинические синдромы, критерии диагноза, принципы лечения.
- •58. Хронический лимфолейкоз. Клиника, диагностика, лечение.
- •59. Истинная полицитемия (эритремия). Клиника, диагностика, лечение.
- •60. Хронический миелолейкоз (хмл). Клиника, диагностика, лечение.
- •61. Миеломная болезнь. Клиника, диагностика, лечение.
- •62. Сахарный диабет. Классификация, клинические особенности сахарного диабета I и II типов, диагностика, поздние диабетические синдромы, лечение.
- •63. Комы при сахарном диабете. Дифференциальная диагностика.
- •64. Гипогликемическая кома. Клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •65. Кетоацидотическая кома. Диагностика, лечение.
- •66. Системная красная волчанка. Клиника, критерии диагноза, лечение.
- •67. Ревматоидный артрит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •68. Профессиональная бронхиальная астма. Основные синдромы, диагностика, принципы лечения, экспертиза трудоспособности.
- •69. Профессиональный пылевой бронхит. Периоды течения, клиника, диагностика, принципы лечения, решение экспертных вопросов.
- •70. Свинцовая интоксикация (си). Клиника, классификация по степеням, диагностика, принципы комплексной терапии, экспертиза трудоспособности.
- •71. Хроническая интоксикация бензолом (хиб). Классификация, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.
- •72. Хроническая ртутная интоксикация (хри). Классификация по стадиям, клиника, диагностика, принципы лечения экспертиза трудоспособности.
3. Инфаркт миокарда, клиническая классификация, диагностика, прогноз заболевания, лечение неосложнённого инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.
ИНФАРКТ МИОКАРДА - ишемический некроз, возникающий при несоответствии коронарного кровотока потребностям миокарда. Клиническая классификация: 1) аритмический, 2) цереброкардиальный, 3) атипичный, 4) безболевой, 5) кардиогенный шок (как осложнения острого периода заболевания); 6) незавершенный инфаркт миокарда. ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА. Наиболее доступным методом диагностики является ЭКГ. Признаки ЭКГ инфаркта миокарда: 1) Формирование зубца Q или QS (патологическим зубец Q считают, когда он больше ј зубца R в стандартных отведениях, усиленных и грудных отведениях и 1/15 в левых грудных отведениях. 2) Снижение вольтажа зубца R вплоть до его полного исчезновения и формирование зубца QS как признака трансмурального инфаркта миокарда. 3) Элевация сегмента ST в отведениях берущих потенциалы в зоне инфаркта миокарда. 4) Депрессия сегмента ST в отведениях противоположных инфаркту миокарда. 5) Динамика постепенное снижение ST и формирование отрицательного коронарного зубца Т. По степени патологичности зубца выделяют крупноочаговый инфаркт миокарда с сохраненным сниженным зубцом R, трансмуральный QS, не Q инфаркт миокарда. Также применяют ЭХО-КГ, ядерно-магнитную томографию (позволяет оценить степень стеноза коронарного кровотока и метаболизма миокарда). Критериями острого инфаркта миокарда являются: 1) затяжной ангинозный приступ (более 30 минут), не купирующийся нитроглицерином. 2) достоверное повышение уровня кардиоспецифических ферментов МВ-КФК более 4% общей активности КФК, ЛДГ(1 фракция лактат-дегидрогеназы), тропонин I. 3) патологический зубец Q на ЭКГ. По критериям экспертов ВОЗ признаками инфаркта миокарда без зубца Q является длительная (более 48 часов и более) депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т, или элевация ST. Осложнения ИМ. Выделяют: 1) ранние осложнения: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, острая левожелудочковая недостаточность, разрывы миокарда (внутрисердечные и наружные), острая аневризма, различные нарушения ритма и проводимости (особенно блокады и желудочковые нарушения), острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, эпистенокардитический перикардит, тромбоэмболические, относительная инсулиновая недостаточность. 2) Поздние осложнения: реинфаркт, нестабильная постинфарктная стенокардия, нарушение ритма и проводимости, сердечная недостаточность, тромбоэмболическая, хроническая аневризма сердца и синдром Дресслера. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. 1) Обезболивание (боль-крик сердца о помощи). Препаратами выбора остается морфии, копий обладает вазодилатирующим эффектом (снижает преднагрузку), тем самым уменьшает потребность миокарда в кислороде, обладает седативным эффектом (уменьшает страх смерти), повышает тонус блуждающего нерва, уменьшая ЧСС. Побочное действие морфина - тошнота, рвота, головокружение, снижение АД, угнетение дыхательного центра. Применение атропина снижает тошноту и рвоту, налоксан применяется для устранения угнетения дыхательного центра. Морфин вводят по 10-20 мг в/в капелью каждые 3-4 часа, но в течение суток более 60 мг (6 мл 1% раствора) до полного купирования боли. Менеперидин (10-20 мг в/в) уступает морфину и может вызвать тахикардию и повышение АД. Промедол меньше угнетает дыхание, меньше стимулирует центр блуждающего нерва. Назначают в/в. в/м, подкожно. Действие промедола наступает через 10-20 мин. (1-2 мл 1% р-ра), высшая разовая доза 50 мг (5мл), суточная 160 мг (16 мл 1% р-ра). Омнопон (пантопон) является смесью алколоидов опия и содержит 50 % морфина, а также другие алколоиды (кодеин, папаверин). Вводят подкожно 10-20 мг (1 мл 2 % р-ра). Суточная доза до 100 мг. Можно сочетать с анальгином, димедролом, баралгином. Применяются другие наркотические анальгетики: пентазоцин (лексир), трамал (трамадол), нейролептанальгезия - фентанил, дроперидол, смесь этих препаратов - таламонал, наркоз с закисью азота. Введение в/в капельно нитроглицерина или под язык (0,4 мг), можно повторять каждые 5 мин. 2. Тромболитическая терапия - введение тромболитиков в 1-й час заболевания снижает 3-5-дневную летальность в среднем на 27%, через 7-12 часов - на 13 %. Применение тромболитиков оправдано в любые сроки от начала заболевания для уменьшения периинфарктной зоны, за счет улучшения микроциркуляции, профилактики ДВС-синдрома, предотвращая постинфарктную дилятацию (ремоделирование), для устранения рецидивирующей ишемии миокарда. Осуществляется активаторами эндогенногр плазминогена. По механизму действия выделяют прямые и непрямые активаторы плазминогена. Первые обладают более высоким сродством к тромбину и менее выраженным системным гипокоагулирующим действием. При их применении чаще удается получить ре канализацию пораженной артерии и реже наблюдаются геморрагические осложнения. Но чаще наблюдается ретромбоз (ТАП, альтеплаза), рекомбинантный активатор плазминогена проурокипазного типа (саруплазма, проурокиназа). Наиболее эффективные и часто используемые - непрямые активаторы плазминогена (стрептокиназа, урокиназа), они вызывают выраженную системную гипокоагуляцию, что снижает частоту ретромбозов, но увеличивает риск нежелательных геморрагии. В настоящее время тромболитические препараты вводят болюсно: стрептокиназу 1,5 млн. ME в/в за 60 мин., урокиназу 3 млн. ME в/в за 60 мин., антистрептазу ЗОМЕ в/в за 2 мин., альтеплазу 100 мг в/в за 3 часа, вначале струйно 15мг, затем капельно за 30 мин, до 50 мг, затем уменьшают скорость введения 0,5 мг/кг за 60 мин. Перспективными являются препараты, относящиеся к антагонистам рецепторов тромбоцитов (абцискимаб, ламифибан, тирофибан, интергрилин, Reo-Pro), которые снижают риск развития инфаркта миокарда при острой коронарной недостаточности на 25-50%. Moгут применяться, кроме аспирина другие антиагреганты (тиклопидин 500 мг в сутки, ибустрин), сочетание аспирина и гепарина, низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин, фрагмин) - предпочтение отдается клексану. 3. Уменьшение зоны некроза и периинфарктной зоны. Ранняя тромболитическая терапия, применение вазодилататоров: в/в нитроглицерин или В-блокаторы. Затем длительное время один из В-блокаторов - бетаксолол, карведилол, метопролол, ингибитор АПФ, антиаритмические препараты, что приведет к улучшению работы сердца, процессов микроциркуляции, ограничению зоны инфаркта и улучшению процессов репарации. Наиболее эффективными методами лечения являются чрезкожная транслюминальная ангиопластика сосстентированием или аорто-коронарное шунтирование. КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА. Прогностические факторы: 1) Частоты сердечных сокращений - синусовая тахикардия, брадикардия. 2) Размеры инфаркта миокарда по суммарному абсолютному отклонению сегмента во всех отведениях до тромболитической терапии и суммарное снижение сегмента. 3) Наличие блокады правой ножки пучка Гиса, полная или неполная блокада левой ножки, как предшественники развития недостаточности кровообращения и желудочковых нарушений ритма. 4) Гипергемоцистеинемия увеличивает риск внезапной смерти. Гемоцистеин повреждает интиму сосудов с выработкой пероксида и супероксида водорода, инактивацией оксида азота и подавлением синтеза глютатион-пероксидаза. При этом наблюдается повышенная склонность к тромбозу, связанная с воздействием на все фазы свертывания (тромбоциты, протеин С, тромбомодулин, тромбоксан).