20.3. Условия оказания медицинской помощи и ее этиопатогенетическое значение

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Профиль – анестезиолого-реанимационный. Функциональное назначение медицинской помощи – лечебно-диагностическое.

Алгоритм обследования.

1. Общеклиническое исследование (общий анализ крови, мочи).

2. Биохимическое исследование крови (белковый обмен, электролиты, мочевина, креатинин, билирубин).

3. Газовый анализ крови (2 – 3 раза в сутки).

4. Анализ крови на гемостаз.

5. Бактериологическое исследование мокроты.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

7. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (при наличии).

8. Исследование электрокардиограммы, электрокортикограммы с допплерографией.

9. Бронхоскопия (по показаниям).

10. По показаниям – консультация хирурга, уролога, ЛОРа, фтизиатра.

Интенсивная терапия. Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести синдрома острого повреждения легких и должны преследовать следующие цели:

• ликвидация заболевания, вызвавшего развитие СОПЛ/ОРДС (проведение оператив-ного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и другое);

• коррекция и поддержание адекватного газообмена (использование различных вари-антов респираторной поддержки);

• улучшение легочного кровотока (гипервентиляция, нитраты, гепарин, тромболи-тики);

• поддержание сердечного выброса (дофамин, допамин, добутрекс, адреналин);

• устранение отека легких (РЕЕР-терапия [ИВЛ с положительным давлением в концевдоха], уменьшение белковой нагрузки, салуретики, ультрагемофильтрация, кортикостероиды);

• коррекция синдрома эндогенной интоксикации (плазмаферез, пролонгированная уль-трагемофильтрация);

• коррекция разных стадий и фаз острого диссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови;

• профилактика постгипоксических кровотечений из желудочно-кишечного тракта

(антациды);

• рациональная антибактериальная терапия;

• седация, анальгезия и миорелаксация (атарактики, анестетики, наркотические аналь-гетики, миорелаксанты).

Питание. Всем тяжелобольным пациентам необходимо обеспечить ранний переход на энтеральное питание (при приеме пищи такой пациент должен находиться в полулежачем положении для снижения вероятности развития нозокомиальной пневмонии). Хотя доказательные данные относительно оптимального состава пищи для таких пациентов ограничены, существуют указания на то, что полезными могут быть продукты, содержащие эйкозапентоеновую и линоленовую кислоты, а также антиоксиданты. Несколько экспериментов на животных и одно проспективное двойное слепое рандомизированное контролированное исследование (165 пациентов) показали существенное снижение смертности больных при таком питании (абсолютное снижение смертности 19,4 %, р = 0,037).

Инфузионная терапия. Возрастающая при СОПЛ проницаемость легочных капилляров позволяет предположить, что ограничение поступления жидкости в организм должно способствовать уменьшению выраженности отека легких и улучшению вентиляции. С другой стороны, снижение объема циркулирующей крови уменьшает сердечный выброс и ухудшает доставку кислорода к тканям, а также усугубляет почечные нарушения. Доказательные данные, полученные по результатам хорошо спланированного рандомизированного исследования (1000 пациентов), показали, что инфузионная терапия была ассоциирована со значительным улучшением состояния легких и функций центральной нервной системы, уменьшением необходимости в искусственной вентиляции легких и госпитализации в отделение интенсивной терапии; при этом не было отмечено повышения риска дисфункции других органов и систем. Вместе с тем в этом исследовании не было выявлено существенных различий по показателю 60-дневной летальности. Аналогично не было отмечено преимуществ по уровню летальности в отношении катетеризации легочной артерии для контроля проводимой инфузионной терапии (по сравнению с мониторингом центрального венозного давления). Таким образом, контролировать адекватность инфузионной терапии лучше всего с помощью мониторинга центрального венозного давления, удерживая количество поступающей жидкости на уровне, достаточном для перфузии периферических тканей.

Контроль гликемии. Строгий контроль уровня глюкозы крови (в пределах 4,4 – 6,1 ммоль/л) дает преимущества в выживании тяжелобольных пациентов, хотя непосредственно для категории больных острым РДС соответствующих исследований проведено не было.