15.2. Нарушение микроциркуляции и синдром сладжа

Анатомическим субстратом микроциркуляторной системы являются артериолы, метаартериолы, прекапилляры, капилляры, венулы и артериоло–венулярные анастомозы. Именно на уровне метаартериол и капилляров расположен так называемый гистогематический барьер. Морфологическим субстратом этого барьера и всей микроциркуляторной системы в целом являются эндотелий, базальная мембрана, прекапиллярное вещество, межтканевые и межклеточные щели. Нарушения микроциркуляции принадлежат к типовым патологическим процессам, лежащим в основе многих заболеваний и травм, и вызываются повреждением стенок микрососудов, внутрисосудистыми расстройствами и их сочетанием.

Нарушения в стенках микрососудов наиболее часто проявляются повышением проницаемости сосудистой стенки, которое может вызвать прилипание (адгезию) к ее поверхности форменных элементов крови, опухолевых клеток, инородных частиц. После адгезии наблюдается диапедез этих элементов в интерстициальное пространство и микрокровоизлияния.

Внутрисосудистые нарушения разнообразны и наиболее часто связаны с агрегацией эритроцитов, тромбоцитов и других форменных элементов крови, что приводит к нарушениям реологических свойств крови. Крайней степенью агрегации форменных элементов является синдром сладжа. Сладж в переводе с английского – это тина, густая грязь, замазка. Главным результатом сладжа является увеличение вязкости крови из-за слипания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Такое состояние крови в значительной степени повышает периферическое сосудистое сопротивление, ухудшает кровоснабжение тканей и снижает объем циркулирующей крови. В кровотоке при сладже наступает разделение (сепарация) крови на клетки и плазму.

Ведущую роль в агрегации эритроцитов играют факторы плазмы крови – высокомолекулярные белки (глобулины и, особенно, фибриноген). Увеличение их содержания нередко встречается при злокачественных опухолях. Расстройства реологических свойств крови наблюдаются при различных местных повреждениях. Следствием таких расстройств является замедление кровотока в микроциркуляторной системе вплоть до стаза.

Возникновению стаза может способствовать относительно высокая концентрация эритроцитов крови, протекающей по капиллярам, а также влияние нервных и гуморальных механизмов через воздействие БАВ. Стаз вносит дополнительный вклад в повышение периферического сосудистого сопротивления. Проявления стаза схожи с симптомами ишемии, а исход зависит от его длительности и места возникновения. Кратковременный стаз, как правило, явление обратимое. Длительный стаз сопровождается распадом тромбоцитов с последующим выпадением фибрина и образованием тромба. При длительном стазе, особенно в тканях, высокочувствительных к гипоксии, может наступить некроз. Это, прежде всего, касается ЦНС.

На состояние микрогемоциркуляции могут также влиять внесосудистые тканевые факторы (клеточные и внеклеточные). Так, тучные клетки, которые содержат такие БАВ, как гистамин, гепарин, серотонин и другие, активно воздействуют на микрососуды.

И, наконец, возможны комбинированные расстройства микроциркуляции, при которых наблюдается сочетание внутрисосудистых нарушений, изменения стенки сосудов и внесосудистых компонентов.

В физиологических условиях свертываемость крови рассматривается как защитная реакция организма, направленная на сохранение целостности сосудистого русла, и осуществляется путем взаимодействия между эндотелиоцитами, макромолекулами субэндотелиального слоя, тромбоцитами и плазменными факторами свертывания. Патологические сдвиги в одном из этих трех клеточно-молекулярных факторов свертывания крови могут служить пусковым механизмом тромбогенеза. Таким образом, эндотелиальная клетка экспрессирует и высвобождает антикоагулянты, которые блокируют гемостаз и предотвращают тромбоз, и коагулянты – факторы гемостаза и тромбоза.

К антикоагулянтам относят: 1) простациклин, который тормозит агрегацию тромбоцитов; 2) гепариноподобные молекулы; 3) антитромбин, который связывает тромбин; 4) тромбомодулин, активирующий белок С, и др.

Группу коагулянтов составляют: 1) тканевый фактор свертывания; 2) фактор Виллебранда, участвующий в адгезии тромбоцитов; 3) тромбоспондин, который облегчает адгезию тромбоцитов субэндотелиальными клетками сосудистой стенки.

В физиологических условиях влияния эндотелиальной клетки предотвращают тромбоз, однако после воздействия на нее флогогенов (в частности, первичных провоспалительных цитокинов: фактор некроза опухолей, интерлейкин-1) в условиях гипоксии, продукции в тканях свободных кислородных радикалов при ишемии и возобновлении тока крови (реперфузия) в ранее ишемизированных тканях – на поверхности эндотелиальной клетки начинает преобладать производство тканевого фактора свертывания и тромбогенеза.

Нарушения микроциркуляции с последующими изменениями метаболизма и функции органов и систем могут быть обусловлены:

• резким замедлением кровотока, сепарацией плазмы от эритроцитов, маятникообраз-ным движением плазмы с взвешенными в ней агрегатами и стазом;

• частичной обтурацией микрососудов со снижением скорости кровотока;– полной обтурацией просвета артериол и венул.

В связи с закупоркой терминальных артериол капилляры начинают пропускать только плазму. При этом повреждается стенка сосудов, происходит ее набухание и десквамация эпителия.

Процесс усугубляется местным ацидозом, действием местных метаболитов и БАВ (серотонин, гистамин, гепарин), поступающих в кровь в результате массовой дегрануляции базофилов окружающей соединительной ткани.

Повышение проницаемости сосудистой стенки и выход жидкости в окружающие ткани усиливают сгущение крови и повышают ее вязкость, что создает условия для образования множественных гемокоагуляционных микротромбов с прогрессированием микроциркуляторных расстройств.

Комплекс отмеченных патофизиологических нарушений на заключительном этапе сладжа характеризуется выраженными нарушениями метаболизма и функций тканей и органов, недостаточным обеспечением тканей кислородом, пластическим и энергетическим материалом. В связи с этим сладж называют капиллярно-трофической недостаточностью. Феномен сладжа, возникающий первоначально как местная реакция на повреждение, в дальнейшем может приобрести характер системной реакции организма, его генерализованного ответа на повреждение.