Оценка состояния пациента при заболеваниях органов пищеварения.

Строение и функции желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечный тракт начинается ротовой полостью, продолжается глоткой, пищеводом, желудком, тонким кишечником, состоящим из 12-перстной (в начале которой есть расширение - луковица), тощей и подвздошной кишки. Тонкий и следующий за ним толстый кишечник разделяется баугиневой заслонкой. Толстый кишечник состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочными кишками и прямой кишкой, которая заканчивается расширением - ампулой, переходящей в анус.

Желудок состоит из кардиального и пилорического отделов, соединённых между собой телом. Кардия делится на собственно кардию и дно (свод, фундус). Пилорический (привратник) - на преддверие (антрум) и канал. В кардии и привратнике имеются сфинктеры. Стенка желудка состоит из 4 слоёв: серозного (наружного), мышечного, подслизистого, слизистого (внутреннего). Слизистая – складчатая, представлена однослойным цилиндрическим эпителием. В толще слизистой – множественные железы (кардиальные, фундальные - собственные, пилорические, промежуточные). Больше всего фундальных – 35млн. Железы простые трубчатые: дно и тело – секреторный отдел, шейка – выводной проток. Секреторный отдел железы состоит из нескольких видов клеток: 1. обкладочные (париетальные) – вырабатывают хлористоводородную кислоту, 2. главные – вырабатывают протеолитические ферменты (пепсиноген-эндопептидазу, гастриксин, химозин – у детей створаживает молоко, переводя растворимый белок казеиноген в нерастворимый казеин), 3. добавочные – выделяют слизь (гликопротеид или мукополисахарид) и фактор Кастла, 4. эндокринные (входят в состав АПУД-системы (Amino Precursors Uptak Decarboxilation - апудоциты - клетки, способные захватывать предшественников аминов и превращать их в биогенные амины) – вырабатывают ацетилхолин, секретин, серотонин, мелатонин, гистамин, гастрин, соматостатин, глюкакон, эндорфины (эндогенные морфины), простагландины, вазоактивный интестинальный пептид. Сумма этих компонентов называется секретом желудка (желудочным соком). Установлена слабая амилолитическая и липолитическая активность секрета. Объём желудка 3л. В сутки желудком выделяется 2-2,5л секрета. Кроме того, плазмоцитами, находящимися под слизистой, вырабатываются секреторные иммуноглобулины A и G. Они осуществляют местную иммунную защиту. В секрете присутствует фермент лизоцим. Он обладает бактерицидным действием. Натриевые, калиевые, аммониевые соли хлористоводородной, фосфорной, серной кислот, органические кислоты (масляная, уксусная, молочная), мочевина являются продуктами жизнедеятельности клеток слизистой.

Синтез хлористоводородной кислоты осуществляется из хлористого натрия и угольной кислоты. Хлористоводородная кислота выделяется в постоянной концентрации 143-160ммоль/л. Это первичная кислотность. Выделение кислоты из париетальных клеток в просвет желудка осуществляется под воздействием фермента Н⁺-Na⁺-АТФ-азы (в виде Н⁺ и Clˉ - протонный насос или помпа). Приём пищи сопровождается усилением выработки кислоты и выделением щелочной мочи ("щелочной поток") в результате образования бикарбоната натрия. Окончательная кислотность – результат взаимодействия кислого (хлористоводородная кислота) и щелочного (слизь) компонентов секрета желудка. Щелочной компонент обеспечивает снижение первичной кислотности, защищает слизистую от неблагоприятных воздействий и препятствует её самоперевариванию (цитопротекция) хлористоводородной кислотой и протеолитическими ферментами. В норме факторы агрессии (хлористоводородная кислота и пепсин) и факторы защиты слизистой находятся в равновесии (весы Шея). Защитным фактором кроме слизи является "кислотный тормоз" - секретин, гастрин, соматостатин - биологически активные вещества, вырабатываемые слизистой, главная функция которых - тормозить выработку секрета желудка после переваривания всей поступившей туда пищи. Кислый компонент активизирует протеолитические ферменты (превращает неактивный пепсиноген в активный пепсин), обеспечивает рН для их функционирования (равная 0,9-1,2), оказывает бактерицидное действие.

Регуляция желудочной секреции происходит при помощи 1) коры головного мозга - рефлекторно, 2) вегетативной нервной системы (главные нервы - блуждающий и симпатический); 3) гормонов – любой гормон так или иначе влияет на секрецию желудка, 4) короткодистантная регуляция – на месте выделения регулирующего вещества (гастрин стимулирует выработку хлористоводородной кислоты и пепсиногена, гистамин - хлористоводородной кислоты), 5) калликреин-кининовой системы (группа белков плазмы крови) – регулирует кровоток и проницаемость сосудистой стенки.

Лабораторная диагностика заболеваний желудка и кишечника. Методы исследования желудочной секреции. Существуют беззондовые и зондовые методы исследования секрета желудка. Беззондовые мало информативны и используются тогда, когда зондовые противопоказаны. Противопоказания к зондированию бывают относительные и абсолютные. Абсолютные: 1. сужение глотки и пищевода, 2. химические ожоги глотки, пищевода и желудка, 3. варикозно расширенные вены пищевода, 4. диафрагмальная грыжа, 5. острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, 6. острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, 7. заболевания и травмы мозга, 8. острый живот. Относительные: 1. желудочное кровотечение, 2. старческий возраст, 3. хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, 4. беременность, 5. злокачественные опухоли любой локализации, 6. повышение температуры. Зондовые делятся на одномоментные многомоментные или фракционные. Одномоментные – устарели. Многомоментные или фракционные позволяют получить чистый секрет в динамике при использовании физиологических стимуляторов желудочной секреции. Стимуляторы (раздражители или пробные завтраки) желудочной секреции делятся на энтеральные (вводятся через зонд) и парентеральные (введение подкожное, внутримышечное, внутривенное). К энтеральным относятся 3% этанол, кофеин, мясной бульон. Унифицирован 7% капустный отвар. Пищевые раздражители – слабые (стимулируют 15% обкладочных клеток), поэтому чаще используются парентеральные стимуляторы. К ним относятся гистамин и его аналоги. Гистамин – нормальный метаболит человеческого организма. Он вырабатывается из гистидина в эндокриноцитах желудка и других органов, тучных клетках (мастоцитах) и базофилах. С пищей поступает экзогенный гистамин. Его особенно много в наваристых мясных бульонах. Стимулирующий эффект зависит от дозы. При субмаксимальной дозе (0,008мг/кг хлорида, 0,01мг/кг фосфата) стимулируется 40-45% обкладочных клеток, при максимальной (0,024мг/кг хлорида, 0,04мг/кг фосфата) – до 90%. Эффект наступает через 7-10 минут и длится 1,5-2 часа. Перед введением максимальной дозы гистамина необходима премедикация (введение лекарств до начала процедуры) для устранения его побочных эффектов (со стороны сосудов в виде расширения мелких капилляров, что вызывает снижение артериального давления, или спазм бронхов – в них имеются гистаминовые рецепторы). За 30 минут до начала зондирования вводят антигистаминные препараты (2мл 2% супрастина п/к). Если реакция всё-таки возникла, выше места инъекции накладывают жгут, повторно вводят антигистаминные препараты и адреналин п/к 0,1% 1мл. Можно ввести 40-60мг преднизолона.

Противопоказания к зондированию с гистамином: 1. заболевания сердечно-сосудистой системы, 2. возраст старше 70 лет, 3. любые аллергические реакции в анамнезе, 4. злокачественные опухоли, 5. желудочно-кишечные кровотечения, 6. беременность. Зондовые методы делятся на одномоментные (устарели) и многомоментные. Существуют заменители (аналоги) гистамина, лишённые его побочных эффектов. Это гастрин III (2мг/кг максимальная и 0,005мг/кг субмаксимальная), гисталог (0,5мг/кг максимальная и 1,7-2,0мг/кг субмаксимальная), пентагастрин (6,0мг/кг максимальная и субмаксимальная), и тидазин (1,4мг/кг максимальная и 0,75мг/кг субмаксимальная). Эти препараты можно применять у детей. При противопоказаниях для введения гистамина в качестве стимулятора можно использовать инсулин (0,2ЕД/кг). Для субмаксимальной стимуляции можно использовать эуфиллин внутривенно (2,4% 10мл) или подкожно (24% 2мл). Но чаще всего он используется для проверки эффективности ваготомии.

Многомоментное (фракционное) зондирование. Подготовка. Зондирование проводится через 14 часов после последнего приёма пищи. За 1-3 дня отменяются все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. Пищевой и водный режим обычный. В день зондирования отменяются все другие виды обследования и лечебные процедуры.

Техника зондирования. Используется тонкий резиновый зонд внешним диаметром 4-5мм и внутренним 2-3мм длиной 110-115см. Он должен быть стерильным. Необходимо определить рост пациента. Чтобы узнать, на какую длину ввести зонд, надо от роста больного отнять 115см, прибавить расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка и полученную величину разделить на два. Такая длина зонда достаточна для того, чтобы достичь тела желудка. Чтобы попасть в антральный отдел, надо прибавить 10см и ещё 10 для достижения 12-перстной кишки. Зондирование производится медсестрой в специально оборудованном кабинете в сидячем положении пациента. Перед началом необходимо снять зубные протезы. Аспирация (извлечение) секрета происходит при помощи шприца или вакуумной установки.

Зондирование с капустным завтраком. Сразу после введения зонда всё содержимое желудка отсасывается. Это порция № 1 или порция натощак (тощаковая). Через 10мин с интервалом в 15мин, то есть в течение часа, отбираются порции № 2, 3, 4, 5. Эти порции называются базальной (нестимулируемой) секрецией. Сразу же после этого вводят 200мл капустного отвара и через 25 минут отсасывают порцию № 6 с остатками пробного завтрака. Следом через 15мин отбирают порции № 7, 8, 9, 10. Промежуток времени между ними – 15 минут. Эти четыре порции аспирируются в течение часа и называются стимулируемой секрецией. Таким образом получают 10 порций.

Зондирование с аналогами гистамина. Порции № 1, 2, 3, 4, 5 получаются также, после чего сразу же вводят гистамин подкожно. Через 15мин отсасывают порции № 6, 7, 8, 9 с интервалом в 15мин. Эти порции – стимулируемая секреция. Таким образом, порции с остатком пробного завтрака не будет. Итого 9 порций. Все 9 или 10 порций в полном объёме немедленно доставляются в лабораторию.

Исследование секрета. Сначала во всех порциях измеряют объём и подсчитывают часовое напряжение базальной и стимулируемой секреции. Часовое напряжение базальной секреции – это сумма объёмов порций № 2, 3, 4, 5. Часовое напряжение стимулируемой секреции - сумма объёмов порций № 6, 7, 8, 9 при стимуляции гистамином или порций № 7, 8, 9, 10 при энтеральной стимуляции. Следующий этап исследования – определение физических свойств: цвета, запаха, наличия примесей. Цвет в норме отсутствует, но имеется лёгкая опалесценция. Запах в норме слабо кислый, примесей нет. Примесь крови, гноя, пищи, желчи, слизи изменяет цвет и запах. Гнилостный запах появляется при гниении застоявшейся пищи и при распаде опухоли. Кислый – при брожении пищи. Химическое исследование секрета. В каждой порции, кроме первой и порции с остатками капустного завтрака определяют общую кислотность, свободную и связанную хлористоводородную кислоту, кислотный остаток. Общая кислотность представляет собой все кислые валентности секрета, свободная хлористоводородная кислота представлена ионами Н⁺ и Сl¯, связанная (недиссоциированная) находится в комплексе с белками, кислотный остаток – это фосфаты и органические кислоты. Таким образом, общая кислотность – это сумма свободной и связанной хлористоводородной кислоты и кислотного остатка. Кислотность определяется при помощи титрования гидроокисью натрия.

Определение кислотной продукции (дебит-часа). Кислотная продукция (КП) – это объём хлористоводородной кислоты, выделенной в течение часа. Можно определять КП как свободной или связанной хлористоводородной кислоты, так и общей кислотности. Чаще определяется КП свободной хлористоводородной кислоты. Определение КП одной порции производится по формуле:

А  В А – объём секрета в мл,

КП=  В – концентрация хлористоводородной кислоты

1000

Затем определяют КП базальной и стимулируемой секреции по формулам:

КП базальной секреции=КП₂ + КП₃ + КП₄ + КП₅.

КП стимулированной секреции=КП₆₍₇₎ + КП₇₍₈₎ + КП₈₍₉₎ + КП₉₍₁₀₎.

Цифры нижнего индекса обозначают номера порций (перед скобкой - при стимуляции гистамином, в скобках – капустным отваром). КП можно определить по номограмме. Смотри рисунок 1.

Возможны такие варианты нарушения секреторной функции желудка: ахилия – отсутствие секрета, анацидность - отсутствие кисло реагирующих веществ (общей кислотности), гипоацидность – уменьшение общей кислотности, гиперацидность – увеличение общей кислотности, ахлоргидрия – отсутствие свободной хлористоводородной кислоты, гипохлоргидрия – уменьшение концентрации свободной хлористоводородной кислоты, гиперхлоргидрия – увеличение концентрации свободной хлористоводородной кислоты. Увеличение часового напряжения обозначают термином гиперсекреция, уменьшение – гипосекреция. Ахлоргидрия бывает органическая, химическая, функциональная и смешанная. При органической имеется атрофия слизистой. Снижено часовое напряжение, свободная кислота отсутствует, общая невысокая, снижена концентрация пепсина, отсутствует реакция на гистамин. Бывает при гастрите с пониженной секрецией. Химическая: кислота выделяется в достаточном количестве, но повышенная выработка слизи её инактивирует. Она встречается при нормацидных гастритах, язве желудка и распаде опухоли желудка. При этом часовое напряжение в норме, свободная кислота отсутствует, общая в норме. Функциональная (непостоянная, нестабильная) сопровождается массой жалоб. При этом в разные периоды показатели различны – от ахлоргидрии до гиперацидности. Чаще всего органических изменений слизистой при этом нет. Встречается у пациентов с неустойчивой психикой. Смешанная сочетает признаки трёх предыдущих. Гиперацидность бывает органическая, функциональная и смешанная. Органическая сопровождается высокой стимулированной секрецией при нормальной базальной. Бывает при гастритах с повышенной секрецией. При функциональной увеличивается базальная, а стимулированная в норме. Следствие – дуодениты. Смешанная – и базальная и стимулированная повышены. Это бывает при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Исследование порции натощак даёт представление о состоянии желудка в покое. В норме он пуст или содержит до 50мл секрета. Если секрета 100-200мл – гиперсекреция (при язве 12-перстной кишки) или замедленная эвакуация (гастроптоз, спазм или стеноз привратника). Кислотность натощак в норме равна 0-20ммоль/л – свободная, общая до 40. Высокая кислотность натощак при язве 12-перстной кишки и у любителей курить до еды. Базальная секреция регулируется блуждающим нервом (вагусом). Если она высокая – гипертонус вагуса – гиперацидный гастрит (для лечения - холинолитики). Если при повторном исследовании свободная кислота при базальной секреции отсутствует – атрофия слизистой (гастрит с пониженной секрецией). У женщин такой результат может быть связан не с атрофией, а с психо-эмоциональным перенапряжением. Увеличение стимулированной секреции (она зависит от числа обкладочных клеток) чаще всего указывает на язвенную болезнь 12-перстной кишки, а уменьшение на атрофию. (Эти выводы делаются только при стимуляции гистамином или его аналогами). Иногда гистамин не вызывает кислотообразование. Так бывает у пациентов с антителами к гистамину в периферической крови.

Микроскопия. Для микроскопического исследования используется порция натощак сразу после её получения. В норме при микроскопии обнаруживаются голые ядра лейкоцитов, эпителия и тяжи слизи. При стенозе (сужении) привратника, гастроптозе (опущении желудка), несоблюдении голода могут быть обнаружены: 1. крахмальные зёрна, 2. растительная клетчатка переваримая и непереваримая, 3. мышечные волокна переваренные и не переваренные, 4. нейтральный жир, 5. кристаллы жирных кислот, 6. эпителий полости рта (плоский), желудка (цилиндрический с ядром в виде пузырька), 7. слизь (в виде тяжей при высокой и гомогенная при пониженной кислотности), 8. лейкоциты (чаще на поверхности слизи в виде голых ядер), 9. коричневые пятна солянокислого гематина на поверхности слизи – это метаболит гемоглобина разрушившихся эритроцитов, 10. флора (сарцины в виде тюков, палочки молочнокислого брожения – грубые, толстые, слегка изогнутые), 11. комплексы атипичных клеток.

Определение дефицита хлористоводородной кислоты. Полное прекращение секреции кислоты (абсолютная ахлоргидрия) даёт максимальный дефицит, равный 40ммоль/л. Если полученная цифра меньше 40 – относительная ахлоргидрия. Определение молочной кислоты. В норме молочной кислоты в секрете желудка мало, и она не выявляется известными методами. Определяемое её количество появляется при застое пищи в желудке. Застой связан со спазмом или стенозом привратника. Увеличивается концентрация кислоты и при раке желудка. Определение гастрина. Проводится для дифференциальной диагностики гастритов и язвы. Определяется в крови. Норма: 0-130пг/мл.

Пороки фракционного исследования секрета желудка: 1. не физиологичен, 2. истинная кислотность выше определяемой, 3. нет динамики, 4. примеси крови и желчи искажают результаты, 5. возможно определение кислотности при рН 2,5 и ниже. Всё, что выше 2,5 оценивается как анацидность, 6. индикаторы имеют низкую чувствительность и широкий диапазон изменения окраски, 7. субъективизм в оценке изменения цвета индикатора, 8. полученный секрет изменяет свойства в процессе аспирации и хранения, 8. оценивается сумма кислотообразующих и кислотосвязывающих компонентов, 9. удаётся получить не более 46-85% секрета.

рН-метрия. При наличии рН-метра вместо титрования секрета используют рН-метрию. Кислотность при этом выражают величиной рН. Она лишена пороков фракционного метода и считается более современной. рН-метрия бывает внежелудочная и внутрижелудочная. При внежелудочной секрет добывается так же как и для титрования, а рН определяется при помощи рН-метра. Получают 2 порции секрета: базальную – за первый час и стимулированную – за второй час. В качестве раздражителя используют гистамин или гастрин. Затем измеряют объём и определяют рН каждой порции. По номограмме (смотри рисунок 2) определяют темп секреции водородный ионов. В норме темп секреции водородный ионов при стимуляции равен 5-20ммоль/час, вне стимуляции – 0,6-2,6ммоль/час. При внутрижелудочной используется радиотелеметрическая установка, состоящая из радиокапсулы (передатчика, в котором имеются 2 электрода), приёмника, регистрирующего аппарата и антенны. Принцип действия: в просвете желудка определяется разность потенциалов между 2 электродами, которая преобразуется в рН. С их помощью можно регистрировать рН от 1 до 9. Второй вариант этого метода: вместо капсулы используют электрометрический зонд с встроенными в него электродами, соединёнными проводами с рН-метром. Этим же зондом можно регистрировать рН в извлечённом обычным зондом секрете. Достоинства метода внутрижелудочной рН-метрии: 1. возможно применение любого раздражителя, 2. прослеживается секреция в динамике. К порокам относятся невозможность определения объёма, КП, ферментов, микроскопии. Для диагностики заболеваний желудка оптимально совместное использование фракционного метода и желудочной рН-метрии. При желудочной рН-метрии определяют базальную и стимулированную секрецию (4 измерения рН через 15 минут). Можно получить 5 типов базальной секреции. 1 тип – рН 0,9-1,9 – сильно кислый (гиперацидность), 2 тип – 2-2,9 – средне кислый, 3 тип – 3-4,9 – умеренно кислый, 4 тип – 5-6,9 слабо кислый, 5 тип – 7-8,9 – щелочной. При 3,4,5 типе базальной секреции вводится хлебный завтрак: 20г белых сухарей размешивают в 200мл тёплой воды и съедают в течение 5мин. Через 30 минут измеряют стимулированную секрецию – 4 раза через 15 минут. Если в ответ на энтеральную стимуляцию рН снижается на 2 и меньше – кислотообразующая функция желудка хорошая. Если рН не изменилась – исследование прекращают, и пациенту предлагают пройти повторное исследование через несколько дней с парентеральным раздражителем. Нормальным считается снижение рН после парентеральной стимуляции на 2. Если рН на гистамин не снижается – анацидность. По данным рН-метрии после стимуляции строят кислотные кривые. Смотри рисунок 3. Выделяют несколько типов кислотных кривых: 1. возбудимый (быстрое нарастание кислотности), 2. астенический (быстрое снижение), 3. инертный (медленное нарастание), 4. нормальный (кривая в виде купола, вершина которого совпадает с 50-60мин обследования). Все они являются вариантами нормы. Кислотный тест. Вводится 15мл 3% хлористоводородной кислоты и измеряется рН. Если она снижается через 10-20 минут – это действие введённой кислоты. Повторяют введение кислоты. Если эффект тот же – анацидность. Если рН снижается раньше, чем через 20 минут – гипоацидность. Щелочной тест. Пациент выпивает 0,5г соды в 30мл воды. Измеряется рН. В норме рН выше 7 наблюдается в течение 17-21мин. Если это время 5мин и меньше – резкое повышение скорости образования кислоты, 6-7мин – повышенное, 7-10мин – умеренно повышенное, 11-16мин – слегка повышенное. При 1 и 2 типе секреции проводят атропиновый тест. Атропин является блокатором желудочной секреции (холинолитиком). Вводится 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,01г на кг веса и измеряется рН в течение часа через 15мин. Оценка теста: рН изменяется на 0,5 или не изменяется – отрицательный, рН 0,5-1,0 – слабо положительный, рН 2,0-4,0 - средний, выше 4 – резко положительный. Больным с высокой желудочной секрецией и положительным атропиновым тестом показано назначение атропина для её снижения. Определение кислотонейтрализующей функции. Можно определить, когда не нарушено кислотообразование. (Нейтрализация происходит слизью). Для этого определяют рН в теле желудка и в антральном отделе его. Если разница рН между этими отделами 0,9 – резко уменьшена нейтрализация кислоты, если разница 1,0-3,9 – умеренно снижена, если 4 и больше – хорошая.

Беззондовые методы. Они используются при противопоказаниях к зондовым и являются ориентировочными. Их можно использовать как скрининг-тесты. К ним относятся методы ионообменных смол, десмоидная проба, ацидотест (гастротест).

Ацидотест. В состав набора входят кофеин (стимулятор секреции) и краситель (2,4-диамино-4-этоксиазобензол). Оба в виде таблеток разного цвета. Принцип: краситель, растворяясь в кислой среде желудка (pH 3,0), всасывается в кровь и выделяется с мочой. По интенсивности окраски мочи судят о кислотообразовании в желудке. Подготовка к проведению: за 8 ч до начала определения обследуемый не должен принимать пищу, лекарства (болеутоляющие, слабительные), жидкость. Определение проводят двукратно с целью получения более достоверных данных. Ход определения. Обследуемый утром натощак опорожняет мочевой пузырь. После чего принимает 1-2 таблетки кофеина (таблетки окрашены в белый цвет), запивая их 100 мл воды. Через час собирает мочу в чистую сухую стеклянную посуду. Это контрольная моча. Затем обследуемый принимает 3 таблетки жёлтого цвета с красителем. Через 1,5ч он собирает 2-ю порцию мочи в другую ёмкость и подписывает "1,5-часовая моча". Обе порции направляются в лабораторию. Лаборант разбавляет обе порции дистиллированной водой до объёма 2000мл. В две пробирки наливают по 5 мл разбавленной мочи обеих порций. В каждую пробирку приливают по 5мл 25% раствора HCl и сравнивают появившуюся розовую окраску мочи со шкалой, входящей в состав набора. Если кислотообразование в пределах нормы, то окраска в пробирке, содержащей 1,5-часовую мочу, совпадёт с квадратом "А" шкалы. Если окраска интенсивнее квадрата "А" – гиперацидность, если менее интенсивна – гипоацидность. Окрашивание, соответствующее квадрату "В", свидетельствует об анацидном состоянии.

Десмоидная проба по Сали. Кислотность содержимого желудка оценивают по окраске мочи метиленовым синим при введении его в желудок. Метиленовый синий помещают в мешочек из тонкой эластичной резины (десмоид). Этот мешочек завязывают кетгутовой нитью N 5 (кетгут – шовный материал белковой природы), концы которой коротко обрезают. После приготовления мешочек погружают на 24 часа в воду для проверки его герметичности. Если вода окрасится в синий цвет – мешочек недостаточно герметичен и для исследования не пригоден. Пациент проглатывает мешочек через час после ужина (или завтрака). В желудке соляная кислота и пепсин переваривают кетгут, и мешочек открывается. Метиленовый синий всасывается в кровь и выводится с мочой. За время исследования собирают 3 порции мочи через 3, 5 и 20 часов. Отмечают время появления и интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции кислоты 1-я порция мочи не окрашена, 2-я – бледно-зелёного цвета, 3-я – сине-зелёного цвета. При гиперхлоргидрии все 3 порции окрашены, при гипохлоргидрии – окрашивается только 3-я порция. При ахлоргидрии моча не окрашивается.

Метод ионообменных смол. Основан на приёме внутрь ионообменных смол, связанных с каким-либо низкомолекулярным соединением (индикатором). Чаще всего в качестве индикатора используют хинин, парааминосалициловую кислоту и т.д. В желудке при наличии свободной хлористоводородной кислоты ионы индикатора обмениваются на такое же количество водородных ионов с хлористоводородной кислотой, при этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой, где его и обнаруживают. Концентрация выделенного индикатора прямо пропорциональна кислотности.

Переваривание пищи. В состав пищи входят белки, жиры, углеводы, вода, минеральные соли, витамины и другие биологически активные вещества. Белковая пища – это мясо, рыба, яйца и молочные продукты, бобовые. Жиры преобладают в сливочном и растительных маслах, свином сале. Углеводы пищи представлены моносахаридами (глюкоза, фруктоза), олигосахаридами (сахароза, лактоза, мальтоза, трегалоза, раффиноза), крахмалом, гликогеном (животный крахмал), растительными волокнами. Углеводы преобладают в растительной пище (кроме гликогена), хотя присутствуют в любой другой. К растительным волокнам относятся целлюлоза (клетчатка), лигнин, смолы, пектины и пентозаны. Из них состоят оболочки растительных клеток.

Пищеварение начинается в ротовой полости, так как в состав слюны входит амилаза и мальтаза. Они расщепляет крахмал и гликоген до декстринов и мальтозы. Слюна смачивает пищу, облегчая её продвижение по пищеводу. Лизоцим слюны обладает бактерицидным действием. Имеются данные о существовании липазы языка. В желудке под действием хлористоводородной кислоты мышечные волокна мяса освобождаются от сарколеммы (оболочки), теряют поперечную, а затем продольную исчерченность, края закругляются, соединительная ткань мяса набухает, белки денатурируются, готовясь таким образом к протеолизу. Под влиянием протеолитических ферментов (протеаз) пепсина и гастриксина белки (миоглобин, миозин, альбумин, глобулины, фибрин, коллаген, гемоглобин) расщепляются до низкомолекулярных полипептидов и аминокислот (начальный протеолиз). В желудке младенцев имеется химозин (реннин). Он расщепляет казеин молока. Растительные волокна под воздействием хлористоводородной кислоты разрыхляются, набухают, клеточные стенки разрушаются. Перистальтика желудка эмульгирует жиры, подготавливая их к липолизу. Присутствие в секрете желудка липазы позволяет гидролизовать триацилглицеролы с короткой цепью. При низких значениях рН в желудке может продолжаться действие липазы языка. Но липолитический эффект липазы языка и желудка незначительный. В желудке пища находится до 1,5-5 часов и до 6-8, если в пище много жира и клетчатки.

Самый важный отдел для переваривания пищи – 12-перстная кишка. Здесь имеются условия для переваривания всех компонентов пищи. Сюда поступают три пищеварительных секрета: поджелудочной железы, бруннеровых желёз 12-перстной кишки, желчь. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются в области фатерова соска 12-перстной кишки. Желчь содержит желчные кислоты, обладающие поверхностной активностью (детергенты). Они эмульгируют жиры, активизируют панкреатическую липазу, стимулируют омыление жирных кислот и всасывание жирных кислот и мыл. В состав секрета поджелудочной железы входят: 1. протеолитические ферменты трипсин, хемотрипсин, карбоксипептидаза А и В, эластаза, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Они выделяются неактивными и активизируются энтерокиназой секрета 12-перстной кишки. Их функция – протеолиз простых белков и низкомолекулярных полипептидов до дипептидов и аминокислот, а ДНК и РНК - до нуклеотидов, 2. амилолитические ферменты амилаза, мальтаза, лактаза. Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы, смеси разветвлённых олигосахаридов и глюкозы. Мальтаза превращает мальтозу в 2 молекулы глюкозы. Лактаза - превращает лактозу в глюкозу и галактозу, 3. липолитические ферменты липаза, фосфолипаза А, холестеролэтераза. Липаза активизируется желчными кислотами и способна расщеплять триацилглицеролы на глицерин и жирные кислоты. Под действием фосфолипазы в присутствии ионов кальция фосфолипиды распадаются на глицерол, жирные кислоты, фосфорную кислоту и азотистые основания (холин, этаноламин). Эфиры холестерола превращаются в холестерол и жирные кислоты под влиянием холестеролэтеразы. Секрета железы вырабатывается 1,5-2,5л/сутки, рН 8-8,5, бикарбонат 100-125ммоль/л, 20 ферментов. В секрете бруннеровых желёз 12-перстной кишки есть все ферменты для расщепления всех компонентов пищи. Это: 1. аминопептидаза. Гидролизует поли- и олигопептиды, 2. дипептидаза. Расщепляет дипептиды до аминокислот, 3. мальтаза, лактаза, сахараза, трегалаза – расщепляет дисахариды до моно-, 4. фосфатаза. Отщепляет фосфорную кислоту из органических фосфатов, 5. полинуклеотидазы. Расщепляют нуклеиновые кислоты на нуклеотиды, 6. нуклеозидазы. Катализуют фосфоролиз (распад) нуклеозидов с образованием азотистых оснований, пентоз и фосфата, 7. фосфолипаза. Действует так же, как и панкреатическая, 8. биологически активные вещества панкреозимин, холецистокинин, секретин, энтерокиназа, активизирующая трипсиноген.

За 12-перстной кишкой располагается тощая. Её железы (либеркюновы) вырабатывают секрет, по ферментному составу схожий с секретом 12-перстной кишки. Здесь переваривается всё то, что не переварилось в верхних отделах.

Пищеварение в тонкой кишке осуществляется двумя видами– полостным и пристеночным. Полостное пищеварение осуществляется в просвете кишки, пристеночное (контактное, мембранное) – на поверхности энтероцитов. В результате образуются конечные продукты пищеварения: аминокислоты, моносахариды (в основном глюкоза), жирные кислоты, глицерол, мыла, азотистые основания, фосфорная кислота, холестерол. В таком виде происходит их всасывание (абсорбция) на протяжении всего тонкого кишечника. Аминокислоты и моносахара попадают в воротную вену, продукты распада жиров – в лимфатические сосуды. До терминального отдела тонкой кишки (баугиневой заслонки) доходит, не всосавшись, 5-8% продуктов распада белка, 2% конечных продуктов углеводов, 5% продуктов метаболизма жира. Здесь же всасывается основная масса воды (90%) и минеральных солей, витамины. В желудке всасывается только вода, минеральные соли, глюкоза, алкоголь. В толстом кишечнике всасывается только вода, а переваривающая его способность незначительна.

Пищевод, желудок и верхний отдел тонкой кишки стерильны. Нижний отдел тонкого кишечника заселён флорой двух видов: бродильной и гнилостной. Бродильная представлена кокками, палочками, диплококками, клостридиями (в виде барабанных палочек), лептотрихами, имеющими в своём составе крахмал. Поэтому они окрашиваются раствором Люголя в синий цвет и имеют второе название – йодофильная. Бродильная флора при помощи фермента целлюлазы расщепляет целлюлозу (клетчатку) пищи до органических кислот, углекислого газа, тогда как у человека такой возможности нет. Она так же синтезирует витамины К, В₁, В₂, В₆, В₁₂, С, РР, фолевую, никотиновую и пантотеновую кислоты, биотин. Клетчатка – необходимый компонент пищи человека, так как она стимулирует перистальтику кишечника, способствует продвижению пищи по нему, задерживает воду и осуществляет благодаря этому формирование мягких фекалий. Пектины (много в яблоках) связывают и выводят холестерол. Клетчатка тормозит возникновение феномена отдачи, возникающего после еды (он заключается в падении уровня глюкозы, что сопровождается усилением аппетита – постпрандиальная гипогликемия). При рационе, бедном клетчаткой, возрастает риск заболевания раком прямой кишки, дивертикулозом, сахарным диабетом, атеросклерозом, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Источником питания гнилостной флоры являются белки. Этот процесс называется гниением белков в кишечнике. В результате образуются токсичные и пахучие вещества, которые и придают фекалиям неприятный запах. К ним относятся: индол, скатол, фенол, крезол, метилмеркаптан, аммиак, сероводород, путресцин, кадаверин. Последние два вещества называются трупными ядами. Их обеззараживание происходит в печени. В толстой кишке микробный пейзаж иной. Он представлен кишечной палочкой, молочнокислыми палочкой, стрептококком, бифидум бактерией. Эта флора является нормальной. Она препятствует размножению патогенной флоры путём синтеза низкомолекулярных жирных кислот. Выделенный кал на треть состоит из остатков пищи, на треть из эксфолиативных элементов (слущенные клетки желудочно-кишечного тракта) и на треть из микроорганизмов, 95% которых мертвы.

Копрограмма (общий анализ кала). Подготовка к сбору кала производится по следующим правилам: пациент находится на обычном водном и пищевом режиме, за 2-3 дня до исследования должны быть отменены все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям, прежде всего слабительные и закрепляющие, спазмолитики и миметики (стимулирующие и ослабляющие перистальтику), изменяющие цвет кала (препараты железа, висмута, бария, карболен). Сбор запрещён после клизм и введения ректальных свечей. Кал собирается в сухую чистую стеклянную посуду с навинчивающейся крышкой полностью весь объём за последнюю дефекацию и сразу же доставляется в лабораторию. Допустимо хранение кала до начала исследования 10-12час в холодильнике при температуре +4º. В общий анализ кала или копрограмму входят определение физических свойств, микроскопия.

Физические свойства. 1. Количество: в норме 100-250г 1 раз за 1-2 суток. Если в рационе преобладает легкоусвояемая пища – количество кала уменьшается, при преобладании растительной – увеличивается. Если выпадает действие хотя бы одного фермента – количество кала увеличивается. 2. Форма: а) твёрдая колбаска – оформленный, б) мягкая колбаска – полуоформленный, в) кашицеобразный, г) жидкий. Первые три – это вариант нормы. При синдроме раздражённой прямой кишки выделяется "овечий" кал (в виде отдельных плотных горошин). При наличии препятствий кал может быть лентовидный, в виде карандаша. 3. Консистенция: бывает твёрдая и мягкая. Определяется при помощи стеклянной палочки. 4. Цвет: в норме различные оттенки коричневого, зависит от концентрации стеркобилиногена. На воздухе кал темнеет – стеркобилиноген превращается с стеркобилин. Цвет зависит от пищевых предпочтений: при молочной пище он светло-коричневый, при мясной – тёмно-коричневый. Свёкла придаёт калу красный оттенок, черника, смородина, чернослив окрашивают кал в чёрный цвет, зелень – в зелёный. При усиленной перистальтике кишечника, которая неизменно сопровождает энтериты, билирубин не успевает восстановиться в стеркобилиноген и кал имеет жёлтый цвет. То же и при дисбактериозах (так как флора участвует в восстановлении билирубина в стеркобилиноген). При гемолитической анемии кал тёмный из-за избытка стеркобилиногена. При механической желтухе кал ахоличный – цвета белой глины. Меняет цвет и примесь крови: при кровотечениях из пищевода, желудка, верхних отделов тонкого кишечника кал становиться чёрным, дегтеобразным. Такой кал называется мелена (она появляется тогда, когда объём крови в кале превышает 100мл в сутки). Причина такого окрашивания – превращение гемоглобина под воздействием хлористоводородной кислоты в хлористоводородный гематин. Кровь из толстой кишки выделяется в неизменном виде – алая. При брюшном тифе кал имеет вид горохового супа, при холере – рисового отвара. 5. Запах зависит от продуктов распада белка. При поносах он усиливается, при запорах – уменьшается. Зловонным запах становится при распаде опухоли толстой кишки. 6. Примеси: 1) слизь. В норме тонкий налёт на поверхности в виде тяжей, плёнок, хлопьев. Если слизи много и она перемешана с калом – энтерит (воспаление тонкой кишки). Большое число слизи на поверхности каловых масс – колит (воспаление толстой кишки). При дизентерии кал выделяется в виде "ректального плевка": небольшое количество слизи в смеси с кровью, 2) гной может быть отдельными комками при язвенном колите, дизентерии, туберкулёзе, 3) камни – желчные, выделяются после приступа колики – твёрдые, тёмные, разного размера. Панкреатические камни мягкие, размером с горошину. Кишечные камни – копролиты – скопления растительной клетчатки – очень плотные, размером с грецкий орех.

При микроскопии можно выявить: 1. детрит - не дифференцируемая мелкозернистая масса, 2. мышечные волокна переваренные (изменённые) и не переваренные (не изменённые). Не переваренные в виде цилиндров коричневого цвета с продольной и поперечной исчерченостью, частично переваренные – исчерченость только продольная, переваренные имеют жёлтый цвет, скруглённые края и треугольную или овальную форму и не имеют исчерчености, 3. соединительная ткань – грубые бесцветные или коричневые двухконтурные нити, 4. растительная клетчатка не переваримая – грубые, чёткие образования различной формы и размеров. Цвет от коричневого до бесцветного. Она представляет собой оболочки клеток, сосуды растений, поверхностные волоски и тому подобное. Переваримая – клетки паренхимы растений – круглые, нежные, бесцветные образования, 5. крахмальные зёрна. Выявляются раствором Люголя. В зависимости от степени переваренности крахмала они могут выглядеть неправильными образованиями фиолетового, синего, красного и жёлтого цветов. Располагаются внеклеточно или внутриклеточно – внутри клеток переваримой клетчатки, расположение зависит от съеденной пищи: вне – крупы, макароны, внутри – картофель, рис, 6. жиры в виде капель нейтрального жира, кристаллов жирных кислот и мыл. Нейтральный жир окрашивается суданом в ярко-красный цвет, жирные кислоты (при малом увеличении – иголки, при большом – вытянутые ромбы) синькой в голубой, мыла – бесцветные слоистые фестончатые глыбки или иголки, 7. слизь в виде бесцветных и серых хлопьев, тяжей, 8. клетки цилиндрического эпителия единичные или в виде пластов, 9. форменные элементы крови: а) лейкоциты при воспалении толстого кишечника (колите), б) эозинофилы при паразитозах и пищевой аллергии, в) эритроциты - различимы только на поверхности слизи, 10. кристаллы: трипельфосфаты – образуются в результате гниения белков, оксалаты – при ахилии, морфология их такая же как в моче, 11. микрофлора: а) йодофильная при окраске раствором Люголя синие, фиолетовые, тёмно-коричневые кокки, палочки, диплококки, лептотрихи, клостридии. В норме её в выделенном кале нет. Она появляется при усилении бродильных процессов и ускорении пассажа кала по кишечнику, б) дрожжеподобные грибки Candida – бесцветные овальные почкующиеся размером с эритроцит, 12. гельминтов и их яйца, простейшие и их цисты. В норме при микроскопии кала можно обнаружить – смотри таблицу 1.