Тактика ведения больных атеросклерозом

1. Выявление и коррекция сопутствующих модифицируемых факторов риска (АГ, курение, СД, ожирение, понижение холестерина ЛПВП).

2. Определение и коррекция причин вторичной ГЛП.

З. Определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы крови

4. Объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченной ГЛП.

5. Составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюде­нием.

6. При неэффективности диетотерапии присоединение медикаментов.

ДИЕТАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ХОЛЕСТЕРИНА КРОВИ

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

1. Уменьшение всасывания и реабсорбции в кишечнике холестерина и желчных камней.

2. Блокада синтеза холестерина, регуляция нарушенных ферментных процессов, способствующих возникновению дислипидемии.

З. Воздействие на рецепторный аппарат клеток.

Основные группы лекарственных средств

1. ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ - холестерамин и колестипол (секвестранты желчных кислот), а также гуарем

2. СТАТИНЫ - ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флувастатин (лескол). серивастатин (липобот).

Препараты этой группы являются ингибиторамu 3 гидрокси-З-метил­глютарилредуктазы коэнзима А (ГМГ-КоА-редуктазы), вследствие чего уменьшают синтез холестерина в клетках паренхuматозных органов, при этом повышается активность рецепторов ЛПНП

З. ФИБРАТЫ - гемофиброзил (гевилон), клофибрат (атромид), фенофибрат

(липантил), ципрофибрат (липанор), безафибрат (безамидин), этофибрат.

Фuбраты активируют липопротеинлипазу, усиливают липолиз ЛПОНП, снuжают содержание триглицеридов крови, увеличивают выделение холестерина и желчных кислот с желчыо, уменьшают секрецию ЛПОНП из печени в кровь.

4. НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА - индурацин, аципимокс (вызывает уменьшение мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани, тормозит выделение ЛПОНП из печени в кровь, повышает уровень холестерина ЛПВП).

5. АНТИОКСИДАНТЫ - пробукол, фенбутол.

6. ДРУГИЕ МЕДИКАМЕНТЫ: блокаторы кальциевых каналов (коринфар), ингибиторы АПФ (наптоприл).

7. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИПОПРОТЕИНОВ (плазмаферез,

иммуносорбция с помощью фиксированных на сефарозе бараньих антител против ЛПНП, гемосорбция на колонках с декстрансульфатцеллюлозой.

8. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВЫКЛЮЧЕНИЕ дисталыюй трети или 2 м подвздошной кишки путём анастомозирования её проксимального конца с толстой кишкой­

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ

А) Атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая). Опосредуется специфическим IG Е

Б) Неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Пусковыми агентами могут выступать: респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы.

А.Г. Чучалин. Бронхиальная астма. Т. 1 М., 1997, с.425

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Степень тяжести	Признаки
I легкая	Отсутствие классических развернутых приступов удушья, симптомы наблюдаются реже 1 - 2 раза в неделю и кратковременны; ночной сон пациентов нарушен дыхательным дискомфортом реже 1 - 2 раз в месяц в межсимптомный период состояние больных не нарушено. ПОСвыд или ОФВ1 > 80% от должных величин. Отклонения < 20%
II Средне-тяжелая	Обострения чаще 1 - 2 раз в неделю обострения вызывают нарушение активности и сна симптомы астмы в ночное время развиваются чаще 2 раз в месяц имеют место хронические симптомы, требующие введения бета-2-агонистов кроткого действия почти ежедневно ПОСвыд или ОФВ1 60-80% от должных величин, отклонения 20-30%
III тяжелая	Частые обострения; постоянное наличие симптомов; частое возникновение симптомов астмы в ночное время; физическая активность ограничена за счет астмы ПОСвыд или ОФВ1 < 60% от должных величин; Отклонения > 30%

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

	Лечение
Тяжелая персистирующая БА
Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая нагрузка Эмоциональное напряжение Изменение to среды Химические реагенты провоцируют приступы удушья БА ФЖЛ или ПСВ менее 60% от должных величин, их суточные колебания более 30%	Длительные курсы кортикостероидов перорально и ингаляционно Пролонгированные бронходилататоры
Средней тяжести персистирующая БА
Ежедневные приступы нарушающие активность и сон Ночные приступы чаще 1 раза в неделю Ежедневная потребность в приеме бета- 2-агонистов короткого действия ФЖЛ или ПСВ от 60 до 80% от должной величины, их суточные колебания более 30%	Ингаляционные кортикостероиды, можно в сочетании с другими противовоспалитель ными средствами Бронходилататоры длительного действия
Легкая персистирующая БА
Симптомы реже 1 раза в день Обострения нарушают сон и активность Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ФЖЛ и пев более 80% от должных величин, их суточные колебания 20-30%	Противоаллергические препараты Противовоспалительные препараты Возможно добавление бронходила-таторов длительного действия
Интерниттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие - от часов до нескольких дней - обострения Ночные симптомы 2 раза в месяц и реже Между обострениями - нет симптомов ФЖЛ или пев более 80%, суточные колебания менее 20%	Ингаляционные бета- 2-агонисты По необходимости при обострении возможно использование ГКГ внутрь

ФАЗЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. ОБОСТРЕНИЕ

2. НЕСТАБИЛЬНОЙ РЕМИССИИ

3. РЕМИССИИ

4. СТАБИЛЬНОЙ РЕМИССИИ (>2 лет)

1. Суточная вариа6ельность <20%

ЗЕЛЕНАЯ ЗОНА