Основные причины повреждении эндотелия

1. Гиперлипидемия.

2. Механические факторы (повышение внутристеночного напряжения при АГ, особенно в местах бифуркации или ветвления артериальных стволов, спазм артерий).

З. Вирусы (герпеса, цитомегаловирусы, вирусы Эпштейн-Бара).

4. Циркулирующие иммунные комплексы.

5. Оксид углерода и артериальная гипоксемия при курении.

6. Циркулирующие КА.

Строение фиброзной бляшки.

Ядро содержит пенистые клетки (1) и кристаллы внеклеточного холестерина (2), а покрышка - гладкомышечные клетки (3) и коллагеновые волокна (4).

Атеросклероз:

коронарная артерия (НЕ х 60)

Схема строения фиброзной бляшки.

Ядро содержит пенистые клетки .(1)

и кристаллы внеклеточного холестерина (2),

а покрышка - гладкомышечные клетки (3)

и коллагеновые волокна (4).

Просвет артерии расположен в верхнем правом углу, а пучок гладкой мышцы внизу - атрофированная мышечная оболочка стенки артерии. Интима артерии значительно утолщена из-за наличия в глубине ее (в центре и слева) аморфного вещества, содержащего большое количество кристаллов холестерина (неокрашенные щели). На этом участке, а также в толстом слое грубо-волокнистой соединительной ткани (стрелка), который отделяет ее от просвета артерии, находится много пенистых (заполненных липидами) макрофагов и клеток хронического воспаления.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ АТЕРОСКЛЕРОЗ ЦЕРЕБР АЛЬНЫХ И ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

систолическая гипертензия, аневризма аорты, тромбоэмболии большого круга кровообращения, хроническая недостаточность церебрального кровообращения, инфаркт мозга (инсульт) клинические формы ИБС Вазоренальная АГ, нефросклероз Синдром брюшной жабы, инфаркт Перемежающаяся хромота, гангрена пальцев стоп и т.д.

ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКПЕРО3А

I. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

1. Подкожное отложение холестерина (ксантомы преимущественно в области век, вблизи сухожилий).

2. Симптомы «червячка».

З. Старческая дуга (arcus senilis).

4. Симптом Франка (вертикальная бороздка на мочке уха указывает на атеросклероз коронарных артерий).

5. Симптом Габриели («волосатое ухо»).

6. Симптом «седой пряди» (раннее поседение волос).

7. Преждевременное облысение головы у мужчин.

II. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО АТРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ

III. ДИСЛИПИДЕМИЯ

IV. Инструментальное исследование сосудов

1. Рентгенологическое с контрастированием сосудистого русла (ангиография).

2. Ультразвуковое.

З. Магниторезонансная ангиография.

КАТЕГОРИИ ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛАБОРАТОРНОМУ СКРИНИНГУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА ССЗ

Возраст >20 лет	Что определять
У здоровых лиц, обратившихся в медицинское учреждение	ОХС и ТГ
У больных ИБС, СД, у лиц с несколькими ФР (суммарный фатальный риск >5%)	Натощак - ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП

Примечание: у любого пациента 20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреждение необходимо определить показатели ОХС и ТГ. Если у обследуемого ГХС и/или ГТГ (натощак), необходимо определить полный липидный профиль (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП) натощак. Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности (ОХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП), важный показатель наличия и прогрессирования атеросклероза

РАЗГРАНИЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО КАТЕГОРИЯМ РИСКА РАЗВИТИЯ ССЗ

1 Категория Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерии, аневризмой брюшного отдела аорты

2 Категория Лица, у которых отсутствуют клинические признаки ССЗ, но у которых существует высокий риск развития атеросклероза сосудов вследствие:

а) наличия нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-летнии риск фатальных событии превышает или равен 5%;

б) выраженного повышения одного из ФР: ХС >8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл), АД >180/100 mm Hg;

в) СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией

3 Категория Ближайшие родственники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин моложе 55 лет, у женщин - 65 лет

АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИБС

(первичная профилактика)

Общий риск <5%

ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл)

Дать рекомендации по измене­нию образа жизни и немедика­ментозной терапии; цель ­снизить ОХС <5 ммоль/л и ХСЛНП <3 ммоль/л (115 мг/дл). Повторное наблюдение - 1 раз в 5 лет

Общий риск >5%

ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл) Измерить натощак: ОХС, ХС ЛПВП и ТГ.

Рассчитать ХС ЛПНП.

Дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозной терапии. Через 3 месяца повторить определение липидов и ЛП

ОХС <5 ммоль/л (190 мг/дл) ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл)

Продолжать следовать данным рекомендациям, но если фаталь­ный риск >5%, начать медика­ментозную терапию; цель ­снизить ОХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл); ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл); ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л (40 мг/дл)

ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП >3 ммоль/л (115 мг/дл) Продолжать следовать данным ранее рекомендациям и начать медикаментозную терапию

Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по карте SCORE; при

оценке нарушений липидного обмена ориентироваться на уровень ОХС; . ­ препаратами выбора в данной ситуации являются статины; контроль липидных параметров и уровней ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) осуществляется в течение первого полугода один раз в 1,5-3 месяца, далее с интервалом в 6 месяцев; источник "Еuгореаn Guidelines оn CVD Prevention" 2003 г.