Факторы, определяющие ближаишии прогноз у больных с острым коронарным синдромом

• Характер болевого синдрома

• Ишемические изменения конечнои части желудочковых комплексов на ЭКГ

• Повышение содержания в крови тропонинов Т И I

• Нарушения ритма сердца

• Пожилой возраст

• Дисфункция левого желудочка

• Ранее перенесенный инфаркт миокарда

• Сахарный диа6ет

• Ранее проведенная процедура реваскуляризации миокарда

• Депрессия

• Длительный прием аспирина

Факторы, определяющие отдаленный прогноз

• Дисфункция левого желудочка

• Сахарный диа6ст

• Характер изменении в коронарных артериях

• Положительные результаты пробы с физической нагрузкой

• Повышенное содержание С-реактивного белка в крови

• Депрессия

Стенокардия. Неотпожная помощь. Стандарт

1.При ангиозном приступе	удобно усадить больного с опущенными ногами нитроглицерин - таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса физический и эмоциональный покой коррекция артериального давления и сердечного ритма
2.В зависимости от степени выражен-ности боли, возраста, состояния (не затягивая,приступ!)	фентанил (0,05-0,1 мг) или промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно мед­ленно или дробно
3.При затянувшемся приступе стенокардии.	оксигенотерапия при стенокардии напряжения - анаприлин 10­ 40 мг под язык при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь, разжевать
4.При брадикардии	1 мг атропина внутривенно
5. При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градации	лидокаин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг
6. По показаниям	специальные меры профилактики фибрилляции желудочков
7.При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокард	госпитализировать после возможной стабили­зации состояния
Основные опасности и осложнения	острый инфаркт миокарда артериальная гипертензия острые нарушения сердечного ритма или проводимости рецидив ангиозной боли острая сердечная недостаточность нарушение дыхания при введении наркотиче­ских анальгетиков

ХИРУРГИЧЕСКИ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС

Аортокоронарное шунтирование, чрезкожная транслюминальная коронарная ан­гиопластика применяются по специальным показаниям.

К ним относятся:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии.

2. Поражение трех коронарных артерий с фракцией выброса левого желудочка ниже 50%.

3. Стенокардия, рефрактерная к терапии максимально переносимыми дозами двух - трех антиангинальных средств.

4. Легко индуцируемая ишемия, особенно в сочетании с нарушениями сердечного ритма или проводимости.

E.A. Caracciolo и соавт. (1995), сравнив выживание за 15 лет 1153 больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, и 331 больного, лечившихся консервативно, отметили значительное повышение выживаемости после аортокоронарного шунтирования только в группе больных с исходно нарушенной систо­лической функцией левого желудочка.

ПОКА3АНИЯ К АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

Показания	Улучшение выживаемости
Тяжелая стенокардия, не поддающаяся максимально интенсивной медикаментозной терапии	Только у отдельных категорий больных
Стеноз ствола левой коронарной артерии	Да
Проксимальный стеноз трех основных артерий, особенно при наличии дисфункции левого желудочка (умеренной)	Да

Общие принципы лечения стенокардии

При выборе терапии учитывают:

• результаты оценки ведущего и дополнительных механизмов возникнoвения ИБС у конкретного больного с учетом:

·        морфологического фактора (состояния коронарного русла);

·  Функционального фактора (характера нервно-вегетативной и гуморальной регуляции, наличия и выраженности дисфункции эндотелия);

·     состояния коагулирующей системы крови и микроциркуляции в миокарде;

• результаты оценки степени нарушений коронарного кроотока и резервов его компенсации;

• клиническую картину заболевания;

• осложнения основного патологического процесса и наличие сопутствующих заболевании (артериальная гипертония - АГ, нарушения ритма сердца, ХСН, сахарный диабет, метаболический синдром и др.).

В зависимости от степени и характера морфологических изменении в коронарных сосудах лечение ИБС может быть консервативным и оперативным (инвазивные вмешательства).

Общие принципы лечения

Антиишемическая терапия

• Нитраты и нитратоподобные ЛС (молсидомин)

• β-блокаторы

• Антагонисты кальция

• Цитопротективные ЛС (триметазидин)

• Реваскуляризация миокарда (коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование)

• Устранение факторов, усугубляющих ишемию миокарда

Антитромботическая терапия

• Антиагреганты

Антиатеросклеротическая терапия и профилактика АС

• Снижение уровня ХС в крови

• Коррекция липидного обмена

• Диетотерапия

• Прекращение курения

• Нормализация АД

• Поддержание нормогликемии

• Устранение гормональных нарушений

Купирование приступа стенокардии.

Нитраты и нитратоподобные ЛС являются единственной группой ЛС, показанных для купирования приступа стенокардии.

• Нитроглицерин сублингвально 0,3-0,6 мг (1 табл.) или 1-2 капли 1% спиртового р-ра (также можно рассасывать во рту, капнув на кубик сахара) или внутрь 1 капсула (содержит 0,5 или 1 мг 1% маслянного р-ра) или ингаляционного 0,2 мг (два нажатия клапана).

• Нитроглицерин, прикрепить к слизистой оболочке рта полмерную пленку, 1 или 2 мг.

• Капли Вотчала 15-20 капель на прием.

• Изосорбида динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана)

• Изосорбида динитрат сублингвально 2,5 мг или 5,0 мг.