Общие сведения

Определение: преходящее нарушение локальной сократимости ЛЖ после прекращения действия ишемии.

Патогенез: после восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» - сократительная их функция нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель.

Диагностика: говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно - нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно­эмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катехоламинов: для предварительной диагностики исследуют сократимость ЛЖ во время инфузии добутамина.

Лечение

Восстановление перфузии с последующим наблюдением

«УСНУВШИЙ» МИОКАРД

Общие сведения.

Определение: нарушение локальной сократимости ЛЖ без сведения иных проявлений ишемии, возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии.

Патогенез: уменьшение перфузии ведет к «перенастройке» регуляции сократимости, при которой устанавливается неустойчивое равновесие между перфузией и сократимостью без возникновения ишемии. Дальнейшее снижение перфузии или повышение потребности миокарда в кислороде приводит к ишемии.

Диагностика: говорить об уснувшем миокарде можно только ретроспективно - после того, как в результате восстановления перфузии восстановится сократимость. Можно предположить наличие уснувшего миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии), но сниженной сократимостью и перфузией.

Лечение. Восстановление перфузии с последующим наблюдением

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ТИПИЧНОЙ СТЕНОКАРДИИ

(Комитет экспертов В03, 1959)

1. Характер боли сжимающий или давящий.

2. Локализация боли за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины.

3. Возникновение боли на высоте физической нагрузки.

4. Длительность боли не превышает 10 мин.

5. Быстрый и полный эффект после приема нитроглицерина.

Проявления атипичной стенокардии

1. Эквиваленты боли (одышка, арumмuя, покашливание, дuскомфорm в обласmu сердца u т.д.)

2. Изменение локализации боли (лопаmка, плечо, предплечье, кисть, нижняя челюсmь, шея, надчревная обласmь u т.д.)

3. Увеличение продолжительности боли (повышение АД увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение, варuанmная сmенокардuя).

К критериям, помогающим усомниться в ангинозной причине

боли, относятся [Уайт П.Д., 1960]:

1. Острый, режущий или колющий характер боли.

2. Пульсирующая боль.

3. Кратковременная, в течение нескольких секунд, боль.

4. Боль очень длительная, в течение 30 мин и более, если при этом нет коронарного тромбоза или продолжительных напряжений, таких как физическая нагрузка, возбуждение или тахикардия.

5. Появление дискомфорта во время еды или в покое при положении сидя, но не при физических усилиях и не в положении лежа на спине.

6. Уменьшение боли в груди при физических усилиях.

7. Появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без возникновения неприятных ощущений во время быстрой ходьбы.

8. Появление или усиление боли в груди при глубоком дыхании.

9. Резко повышенная чувствительность кожи над зоной боли.

10. Множество других симптомов, сопровождающих боль.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ

1 Регистрация ЭКГ в покое

Диагностическое значение невелико. Нет специфических признаков ишемии миокарда.

2. Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.

Депрессия сегмента ST на 2 мм и более или подъем сегмента ST.

3. Длительное мониторирование ЭКГ.

Позволяет определить частоту возникновения ишемии миокарда, ее продолжительность, причины появления, зарегистрировать эпизоды без болевой ишемии миокарда.

4. Проба с физической нагрузкой.

ВЭМ или тредмuл.

5.Чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС).

6. Фармакологические пробы.

Пробы с дuпuрuдамолом, uзопретеренолом; реже с калuем, обзuданом, нuтроглuцерuном, эргометрuном.

7. Радионуклидные методы.

Сцuнтuграфuя с Таллuем-201 и радuонуклuдная вентрuкулографuя.

8. Нагрузочная эхография (стресс-эхография).

9. Коронарная ангиография.

Основные показания к проведению коронароангиографии:

1) Подготовка к баллонной коронарной ангиопластике или коронарному шунтированию при стабильной или нестабильной стенокардии, не поддающихся медикаментозному лечению;

2) Диагностика ИБС при противоречивых результатах нагрузочных проб;

3) Резко положительные результаты нагрузочных проб (высокий риск осложнений) независимо от выраженности жалоб.