Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии выявление артериальной гипертензии поиск причин вторичной артериальной гипертензии

Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер артериальной гипертензии

1. Начало в возрасте менее 20 лет или более 50 лет.

2. АД выше 180/110 мм рт.ст.

З. Поражение органов-мишеней.

ретинопатия, стадия 2 или вышe;

креатинин сыворотки более 1,5 мг/дл;

кардиомегалия или гипертрофия левого желудочка.

4. Некоторые признаки вторичной артериальной гипертензии

неспровоцированная гипокалиэмия;

шум в области живота;

переодическое появление сердцебиения, тремора, потливости;

наличие болезни почек у родственников

5. Плохой ответ на лечение, которое обычно является эффективным.

ПРИЧИНА НАЙДЕНА

ДА НЕТ

ВТОРИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРRЕНЗИЯ

ПЕРВИЧНАЯ (ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ИЛИ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ОСОБЕННОСТИ «АТИПИЧНОИ» ГИПЕРТЕНЗИИ, ПРИ КОТОРОЙ ОПРАВДАНО ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА

1. Появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет или после 50 лет

2. Уровень АД 180/110 мм рт. ст.

3. Поражение органов:

а) изменения глазного дна 2-4 степени

б) сывороточный креатинин >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)

в) кардиомегалия (рентгенография или ЭхоКГ) или гипертрофия левого желудочка (ЭКГ или ЭхоКГ).

4. Признаки, указывающие на вторичную причину гипертензии:

а) спонтанная гипокалиемия <3,5 мэкв/л)

б) шум в животе

в) значительные колебания АД, сопровождающиеся тахикардией, повышенной потливостью, тремором.

5. Рефрактерность к эффективной антигипертензивной терапии (комбинация из 2-3 препаратов в средних терапевтических дозах) .

ОСНОВНЫЕ ДВУСТОРОННИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, КОТОРЫЕ МОГУТ СТАТЬ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ АГ

• первичный гломерулонефрит;

• системные заболевания соединительной ткани:

• системная красная волчанка;

• васкулиты;

• диабетическая нефропатия;

• поликистоз почек;

• анальгетическая нефропатия;

• интерстициальный нефрит.

ОДНОСТОРОННИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ АГ:

• пиелонефрит;

• рефлюксная нефропатия;

• сегментарная гипоплазия; . постобструктивная почка;

• ренинпродуцирующая опухоль;

• гидронефроз (АГ наблюдается редко); . туберкулез (АГ наблюдается редко); . гигантская одиночная киста почки;

• злокачественная опухоль почки;

• травма почки.

Наиболее частой причиной повышения АД у больных с двусторонними заболеваниями почек является первичный гломерулонефрит, реже - канальцево-интерстициальные заболевания.(соответственно 60 и 33 %). При развитии почечной недостаточности гипертензия наблюдается у 80- 90 % больных. Положительную корреляцию АГ с ухудшением функции почек демонстрирует исследование Rambausek с соавт. (1989), которые обследовали 320 больных с первичным хроническим гломерулонефритом: если содержание креатинина в сыворотке крови составляло< 1 ,1мг/дл, то повышение АД наблюдалось в 35 % случаев, при 1,1- 1,4 мг/дл - в 64 %, а при > 1,4 мг/дл в 75 % случаев.

Постоянное повышение артериального давления, обусловленное нарушением доставки артериальной крови к одной или обеим почкам, называют Реноваскулярной (или вазоренальной) гипертeнзией Причиной этой патологии чаще всего (60- 70 % всех случаев) является атеросклеротический стеноз главной почечной артерии, реже (30- 40 % случаев) - фu6рома окулярная дuсплазuя. Крайне редко (менее 1 % случаев) развитие реноваскулярной гипертензии вызвано другими причинами, к которым относятся:

• заболевания или поражение сосудов почки:

аневризма почечной артерии;

расслоение почечной артерии или аорты;

тромбоз почечной артерии;

тромбоз почечной вены;

артериовенозная фистула;

ангиома;

эмболизация почечных артерий;

узелковый периартериит;

болезнь Такаясу;

отторжение трансплантированной почки или стеноз анастомоза;

повреждение сосудов почки;

хирургическая перевязка;

травма;

литотрипсия;

нейрофиброматоз;

сдавление внутрипочечной кистой;.

врожденная односторонняя гипоплазия почки;

опущение почки;

• внепочечные прuчuны:

коарктация аорты;

опухоли;

метастазы;

гематома ( субкапсулярная или периренальная).

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ

Специальные исследования

1. Радuоuзотопная ренографuя. На окклюзирующее заболевание крупной почечной артерии указывает асимметрия кровотока более 40-60% или задержка появления изотопа с одной стороны при хорошей двухсторонней функции концентрачии и экскреции.

2. Радuоuзотопная ренографuя с uнгuбuтором ангuотензuнпревращающего фермента (наиболее важный специальный тест скрининга). После отмены мочегонных и ингибиторов АПФ на 3-5 дней исследование проводится исходно и через 60-90 минут после приема 25 мг каптоприла или внутривенного введения 40 мкг/кг (максимально 2,5 мг) эналаприла. В случае наличия стеноза в почечной артерии отмечается острое снижение фильтрационной фракции на стороне поражения.

З. Дuгuтальная субтракцuонная ангuографuя (с использованием введения контрастного вещества в венозное или артериальное русло) или аортография.

4. Соотношение активности ренина плазмы в венозной крови, оттекающей из различных почек (в том числе после назначения 30 мг каптоприла внутрь). Используется для оценки функциональной значимости выявленного стеноза в почечной артерии.

Гемодинамически значимый стеноз в одной из почечных артерий диагностируется, когдa отношение составляет 1,5 и больше.

5. Активность ренина в плазме через 60 минут после назначения 25 или 50 мг каптоприла внутрь. Диагностически значимой является активность ренина болee 12 нг/мл/ч, eё увеличение нa 10 нг/мл/ч и более или по крайней мере, нa 150% от исходного.

6. Дуплексное ультразвуковое сканирование.

7. Магнитная резонансная ангиография

Методы диагностики реноваскулярной АГ

Метод	Чувствительность %	Специфичность %
Внутривенная урография Изотопная ренография с ИАПФ- тестом Определение АРП + ИАПФ- тест Определение отношения АРП на стороне стеноза к контрлатеральной - при отношении > 1,3 - при отношении >1,9 Определение АРП в периферической венозной крови Внутривенная цифровая субтракционная ангиография Допплеровское исследование почечных артерий МРИ Ангиография почечных артерий	74 93 74 85 78 92 88 86 97 100	86 95 89 40 60 96 89 93 95 100

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ (КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ) ГИIIЕРТЕНЗИИ

К гемодинамическим или кардиоваскулярным гипертензиям принято относить вторичные гипертензии, возникновение которых обусловлено заболеваниями cepдцa и сосудов, приводящими к местным гемодинамическим нарушениям. При этом наиболее частой причиной нарушения тока крови является поражение клапанов сердца или крупных сосудов.

Гемодинамической артериальной гипертензией могут сопровождаться следующие заболевания и состояния:

-недостаточность аортальных клапанов;

-полная атриовентрикулярная блокада;

-атеросклероз;

-коарктация аорты;

-неспецифический аортоартериит;

-полицитемия;

-ожирение;

-тиреотоксикоз;

-застойная сердечная недостаточность;

-гиперкинетический гиперциркуляторный синдром.

Наиболее частыми причинами развития недостаточности аортальных клапанов являются ревматизм, бактериальный эндокардит, сифилис, атеросклероз, сенильная эктазия, аорты и травма.