Рекомендации по сбору анамнеза у больных аг

1.Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонического криза (ГК);

2.Диагностика вторичных форм АГ:

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или вешеств: оральные противозачаточные cpедcтвa, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспaлительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоuитома);

мышечная слабость, парестезии, судороги (aльдостеронизм);

3.ФР:

• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, дислипидемии (ДЛП), СД;

• наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД;

• курение;

• особенности питания;

• ожирсние;

• физическая активность (ФА);

• личностные особенности пациента;

4.Данные, свидетельствующие о ПОМ:

• головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака (ТИА), сенсорные и двигательные расстройства;

• сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

• почки - жажда, полиури.я, никтурия, гематурия;

• периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5.Предшествующая антигипертензивная терапия: aнrигипертензивные препараты, их эффективность, безопасноcrь и переносимость.

6.Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Фuзuкальное исследованuе.

Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением ИМТ (кг/м²).

периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Признаки ПОМ:

• головной мозг - аускультaция шумов над сонными артериями;

• двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;

• сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

Исследования, рекомендуемые обязательно:

• общий анализ крови и мочи;

• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;

• ЭКГ;

• исследование глазного дна;

• ЭХОкг*.

Дополнительно рекомендуемые исследования:

• рентгенография грудной клетки;

• УЗИ почек и надпочечников;

• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

• СРБ в сыворотке крови;

• анализ мочи на 6актериурию, количественная оценка протеинурии;

• определение микроальбуминурии (МАУ) (обязательно при нличии СД),

Углубленное исследование:

• осложненная АГ - оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;

• выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в сутoчной моче; брюшная аортография; компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников и гoловного мозга

Немедикаментозные методы включают в себя:

• отказ от курения;

• нормализацию массы тела (МТ) (индекс массы тела (ИМТ) < 25 кг/м²);

• снижение потребления алкогольных напитков <30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;

• увеличение физической нагрузки (ФН) - регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 МИН. Не менее 4 раз в неделю;

• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления растительных жиров, увеличением в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах

ОБЩИМИ ПРИНЦИПАМИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ АГ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ:

• начало лечения с минuмальных доз одного пpeпapaтa;

• переход к препаратам другого класса прu недосmаmочном эффекmе лечения (после увелuчения дозы первого препараmа)

• или плохой переносимосmи;

• uспользование препаратов длиmельного дейсmвия для досmuженuя 24-часового эффекmа прu однократном приеме. Прuмененuе таких препараmов обеспечuвает более мягкое u длиmельное гипоmензивное действие, более uнmенсивную защиmу органов-мишеней, а mакже высокую приверженность пацuенmов к лечению; .

• uспользованuе опmuмальных сочеmанuй препараmов для досmuжения максимального гипоmензuвного дейсmвия и мuнимuзации нежелаmельных проявленuй.

Выбор антигипертензивного препарата.

В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики; бета-адреноблокаторы (БАБ); антагонисты кальция (АК); иАПФ; блокатор рецепторов АТi (БРА); антагонисты 1,-имидазоловых рецепторов (АИР); a-адреноблокаторы.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

• наличие ФР у больного; ПОМ;

• АКС, поражения почек, СД

• сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;

• индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

• вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

• социально-экономический факторы, включая стоимость лечения.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. Диуретики
а) Тиазидные и тиазидоподобные	Гидрохлортиазид (гипотиазид) Индапамид (арифон) Клопамид (бринальдикс) Ксипамид (аквафор) Политиазид (ренезе) Хлорталидон (оксодолин)
б) Петлевые	Буметанид (буфенокс) Пиретанид (ареликс) Торасемид (демадекс) Фуросемид (лизикс)
в) Калийсберегающие	Амилорид (мидамор) Спиронолактон (верошпирон) Триамтерен (дайтек)
2. -адреноблокатры
а) Бета-селективные	Атенол (тенормин) Бетаксолол (метопролол) Целипродол (корлипрол)
б) Неселективные	Бопиндолол (сандонорм) Надолол (коргард) Пропранолол (индерал) Тимолол (апо-тимол)

3. Ингибиторы АПФ
Каптоприл (капотен) Квинаприл (аккупро) Моэксприл (моэкс) Периндоприл (престариум)	Рамиприл (тритаце) Спираприл (ренпресс) Трандолаприл (гоптен) Эналаприл (ренитек)
4. Антагонисты кальция
а) Производные фенилалкиламина	Верапамил (изоптин) Галлопамил
5. 1-адреноблокаторы
Доксазолин (кардура) Празозин (адверзутен)	Теразозин (гайтрин)
6. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
Вальзартан (диован) Ирбезартан (апровель) Кандезартан (атаканд)	Лозартан (козаар) Тазозартан Эпрозартан (тевтен)
7. Агонисты центральных 2-адренорецепторов
Гуанфацин (эстулик) Клонидин (клофелин)	Метилдопа (допегит)
8. Агонисты имидазоловых рецепторов
Моксодин (цинт)	Рилменидин (тенаксум)

Эффективные комбинацuu препараmов.

Помимо монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинации из двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются:

• иАПФ + диуретики;

• диуретики + БАБ;

• диуретики + БРА;

• АК дигидропиридиновoго ряда + БАБ;

• АК + иАПФ; АК + диуретики;

• α-адреноблокатор + БАБ;

• препарат центрaльного деиствия + диуретики.

Довольно эффективными являются также комбинации АИР с диуретиками, иАПФ, АК дигидропирдинового ряда и БРА.

Дифференциальная диагностика артериаьной гипертензии

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ (ВОЗ,.1996)

А. Эссенциальная или первичная АГ.

Б. Вторичная АГ. Причины:

1. Лекарственные средства или экзогенные вещества:

• гормональные противозачаточные средства;

• кортикостероиды;

• лакрица (карбеноксолон);

• симпатомиметики;

• кокаин;

• пищевые продукты, содержащие тианинин, и ингибиторы МАО;

• нестероидные противовоспалителъные препараты;

• циклоспорин;

• эритропоэтин.

2. Заболеванuя почек.

Заболевания почечной паренхимы:

• острый гломерулонефрит;

• хронический нефрит;

• хронический пиелонефрит;

• обструктивная нефропатия;

• поликистоз почек;

• заболевания соединительной ткани;

• диабетическая нефропатия;

• гидронефроз;

• врожденная гипоплазия почек;

• травмы почек.

Реноваскулярная гипертензия.

Ренинсекретирующие опухоли.

Ренопривная гипертензия.

Первичная задержка натрия (синдром Лиддла, синдром Гордона).

3. Эндокрuнные заболеванuя:

• акромегалия;

• гипотиреоз;

• гиперкальциемия;

• гипертиреоз;

• болезни надпочечников:

Поражение коркового слоя:

• синдром Кyшинrа;

• первичный альдостеронизм;

• врожденная гиперnлазия надпочечников.

Поражение мозгового вещества:

• феохромоцитома.

• Хромафитrьrе опухоли, расположенные вне надпочечников. Злокачественная опухоль.

4. Коарктация аорты и аортит.

5. Беременность. .

6. Неврологическuе заболевания.

Повышение внутричерепного давления:

• опухоль мозга;

• энцефалит;

• респираторный ацидоз.

• Апноэ во время сна.

. Квадриплегия.

• Острая порфирия.

• Наследственные нарушения автономной регуляции:.

• оправление свинцом.

. Синдром Гийена- Барре.