2. Лечение острых психотических эпизодов

Первое возникновение острого шизофренического психоза приводит, за редким исключением, к помещению пациента в психиатрическую больницу. Последующие психотические рецидивы, напротив, могут лечиться и без направления в клинику, в том случае если больные и родственники освоились с расстройством, осведомлены о самом заболевании и приобрели определенные профессиональные навыки. Современные общепринятые методы лечения острых шизофренических психозов предусматривают в качестве основы фармакотерапию и психосоциальное обслуживание. При этом речь идет не об альтернативных мероприятиях, а о взаимодополняющих методах.

2.1. Антипсихотическое медикаментозное лечение

Введение в 50-е годы «нейролептического» лечения больных шизофренией было встречено во врачебных кругах, особенно в первое время, с большим энтузиазмом. Лишь позднее многочисленные систематические исследования занялись выяснением следующих важнейших терапевтических вопросов: 1) степенью успешности лечения; 2) отграничением фармакологического действия от эффекта плацебо (например, ожиданиями обслуживающего персонала клиники и пациентов); 3) разграничением специфического антипсихотического воздействия и неспецифического седативного; 4) учетом вида и частоты возникновения нежелательных, вредных побочных явлений. В результате были собраны достаточно надежные данные для разрешения этих вопросов (ср. Kane, 1987; Hirsch & Barnes, 1995). В связи с тем, что была доказана высокая эффективность нейролептиков при лечении острых заболеваний, исследования с контролем плацебо были признаны этически недопустимыми. Поэтому для изложения исследовательской методики и основных данных воспользуемся более ранним классическим и репрезентативным исследованием (см. прим. 35.3.1).

Примечание 35.3.1. Нейролептики при лечении острой шизофрении (NIMH: Cole, 1964)

Постановка вопроса:

Сопоставление терапевтического действия трех нейролептиков с плацебо.

Метод

- Распределение по группам:

Нейролептики: 1) хлорпромазин — Chlorpromazin (стандартный препарат), 2) тиоридазин — Thioridazin (с более низким содержанием активных веществ), 3) флуфеназин — Fluphenazin (с более высоким содержанием активных веществ); 4) плацебо.

Распределение случайное; двойной слепой метод.

- Применение: капсулы или инъекции (максимальные и минимальные дозы были установлены заранее). Продолжительность курса лечения — 6 недель.

- Выборка: 417 пациентов с острым психозом в девяти психиатрических клиниках; отбор осуществлялся с учетом широких диагностических критериев; средний возраст — 28 лет; 60% пациентов — впервые обратившиеся за помощью.

- Выбывшие — (раздельно по группам: группа нейролептиков и группа плацебо):

	Нейролептики (n = 296)	Плацебо (n = 111)
По причине быстрого улучшения	9 (3%)	1 (1%)
Из-за сильного побочного действия	11 (4%)	0
Из-за отказа продолжать лечение	7 (2%)	36 (32%)
Дошли до конца исследования	269	74

- Методы исследования: глобальная оценка произошедших изменений в соответствии с Многоаспектной психиатрической шкалой — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS; 14 субшкал), Шкалой оценки поведения в условиях стационара — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS; 7 субшкал).

Результаты:

- Глобальная оценка изменений (в конце — в начале):

а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;

б) различия между эффектами нейролептиков и плацебо.

	Плацебо	Нейролептики (все вместе)
Состояние ухудшилось	25%	0
Без изменений	20%	5%
Улучшилось незначительно	25%	20%
Отчетливо улучшилось	30%	75%

- Глобальная оценка (состояния) после 6-недельного лечения:

а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;

б) различия между эффектами нейролептиков и плацебо.

	Плацебо	Нейролептики (все вместе)
Нормальное	5%	16%
Пограничное	10%	30%
Слегка нарушенное	15%	16%
Умеренно нарушенное	20%	20%
Отчетливо нарушенное	50%	18%

- В соответствии с Многоаспектной психиатрической шкалой — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS), Шкалой оценки поведения в условиях стационара — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS):

а) между эффектами трех нейролептиков различий нет;

б) более достоверное улучшение при воздействии нейролептиков (всех трех вместе), чем в группе плацебо, в 13 шкалах из 21 (WBRS: безучастность, апатия, раздражительность; IMPS: гебефреническая симптоматика, ажитация, бессвязность, речевая заторможенность, безучастность, враждебность, слуховые галлюцинации, бред преследования, дезориентация).

---

Исследование американского Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health; NIMH) (Cole, 1964) убедительно доказало эффективность нейролептического лечения острых психотических состояний. Данные еще более впечатляют, если учесть тот факт, что существенно более высокий уровень выбывших из исследования в группе с плацебо привел к уменьшению итоговой разницы между нейролептиками и плацебо. При этом действие медикаментов явно сильнее неспецифического седативного эффекта, поскольку они влияют и на слуховые галлюцинации, бессвязную речь, гебефренические симптомы, враждебность и идеи преследования. В этом исследовании не оказалась учтенной «негативная симптоматика», а также социальная и профессиональная адаптация, на которые часто, или даже как правило, нейролептики повлиять не могут.

Данные исследования Национального института психического здоровья США хорошо согласуются с результатами примерно 100 сопоставлений общеизвестных нейролептиков с плацебо, осуществленных двойным слепым методом (Davis, Barter & Kane, 1989; Dixon, Lehman & Levine, 1995): в среднем после шести недель лечения нейролептиками состояние улучшалось у 75% пациентов, в то время как в условиях плацебо — менее чем у 25%. Таким образом, антипсихотическое медикаментозное лечение несомненно приводит к более значительному улучшению, нежели немедикаментозное клиническое лечение. Однако, помимо этого, отмечается, что после шести недель приема нейролептиков часть больных шизофренией все еще обнаруживает серьезное расстройство, и что у некоторых пациентов явное улучшение наблюдается и без приема лекарств.

Антипсихотическое действие нейролептиков необходимо рассматривать на предмет его нежелательных и вредных побочных эффектов. Хотя соматические осложнения довольно редки при лечении острой фазы расстройства, они все же нуждаются в терапевтическом и неврологическом контроле. Только 3% пациентов (Cole, 1964) прервали лечение нейролептиками из-за побочных эффектов. По другим сведениям существенно большее число пациентов жалуется, по крайней мере время от времени, на различные нарушения (обзор см. Tornatore, Sramek, Okeya & Pi, 1991). Некоторые симптомы, считающиеся типичными побочными явлениями, такие как беспокойство, тремор и озноб, наблюдаются также и у пациентов, не проходивших медикаментозное лечение (Cole, 1964); но все же осложнения, как правило, сильнее выражены именно при лечении антипсихотическими лекарствами. Так называемая поздняя дискинезия возникает в результате продолжительного лечения нейролептиками (см. ниже). Упомянутыми здесь побочными действиями обладают так называемые классические нейролептики — галоперидол (Haloperidol) или флуфеназин (Fluphenazin). Наряду с ними существуют еще и так называемые нетипичные нейролептики (например, клозапин (Clozapin), оланзапин (Olanzapin) и рисперидон (Risperidon)), которые обнаруживают другие побочные действия; в последние годы их все чаще применяют и исследуют (Buchanan, 1995; Umbricht & Kane, 1995).

При сопоставлении полезного и нежелательного действия нейролептических препаратов для лечения острых шизофренических расстройств, как правило, перевешивают преимущества, причем особое значение при этом имеют существенное укорочение стационарного лечения и быстрый переход к психосоциальным и психотерапевтическим мероприятиям. Однако если речь заходит о необходимости длительного приема нейролептиков, то возможно и другое решение. Удивляет тот факт, что мнения самих пациентов о преимуществах и недостатках нейролептического лечения исследовались крайне редко (см., например, Linden, 1987; Windgassen, 1989; Weiden, Dixon, Frances, Appelbaum, Haas & Rapkin, 1991).