Эпидемиологические исследования
Обширные эпидемиологические исследования о папилломавирусной инфекции были проведены в 1991 - 1997 гг. Было установлено, что большинство, если не все случаи рака шейки матки, связаны с папилломавирусной инфекцией, что имеет значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте. Характер половых связей как женщин, так и мужчин является главным фактором риска инфицирования, наибольший фактор риска - большое количество половых партнеров и у женщин, и у мужчин.
При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40 - 50% молодых женщин, но в большинстве случаев вирус спонтанно исчезает, лишь у 5 - 15% ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже - вульвы и влагалища. Те женщины, у которых длительно персистирует ВПЧ в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, находятся под высоким риском (примерно 65-кратным) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18. При клинически установленном раке шейки матки ВПЧ современными методами исследования обнаруживается во всех случаях.
Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно цитологическими методами. Здесь уместно отметить, что цитологическая диагностика в большой степени связана с опытом работы врача — микроскописта и, разумеется, с тем как взят материал из эндоцервикса для цитологического исследования. Различия в оценке одного и того же клеточного препарата разными исследователями достигают 20%. Подтверждением неопределенного результата цитологического исследования служит кольпоскопическое исследование с обработкой пораженных участков слизистой раствором Люголя. При такой обработке участки плоского эпителия, пораженные ВПЧ, выглядят побелевшими и приподнятыми над окружающей тканью, дают картину мозаики, лейкоплакии. Имеют значение четкость границ йод-негативного эпителия.
Применение методов определения ДНК ВПЧ повышает эффективность выявления предраковых состояний, во-первых потому, что чувствительность метода исключительно велика, его предсказательный уровень неизмеримо выше, чем цитологического, во-вторых, совпадение данных цитологического исследования и ВПЧ-диагностики позволяет избежать кольпоскопического исследования.
На рис. 4 приводим последовательность обследования больных при обнаружении атипичных клеток в мазках из шейки матки. Предлагается также использовать одновременное исследование материала взятого из шейки матки как цитологическими методами, так и применением ДНК-диагностики. Многочисленными работами установлено, что в 99% случаев наличие ДНК ВПЧ сопровождается наличием в шейке матки клеточных дисплазий разной степени выраженности.
Комбинированный метод обследования больных, как показал опыт его применения, помогает в 100% случаев выявить цервикальную интраэпителиальную неоплазию (ЦИН) высокой степени выраженности - 2 и 3 ее степени, а тестирование ВПЧ в комбинированном методе служит квалифицированным индикатором присутствия ВПЧ с разграничением типов высокого, среднего и низкого онкогенного риска.
Рис. 4. Порядок обследования при обнаружении атипичных клеток