22. Методы оценки сердечной деятельности плода (ктг, допплерометрия).

Кардиотокография (КТГ) плода - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время проведятся скрининг-контроли за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 лед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

а) Базальный ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (110-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

б) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или крат­ковременными колебаниями ЧСС, соответствующие интервалу времени между двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как осцилляция. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется амплитудой и частотой осцилляции.

в) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы осцилляции:

• "немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин);

• "слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин

• "ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают 10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин);

• "сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

г) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы вариабельности БР:

• низкая (менее 3 осцилляции в мин),

• умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин),

• высокая (свыше 6 осцилляций в мин).Тахикардия характеризуется учащением ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на промежуток времени не менее 15 с.

Акцелерации разделяют на спорадические и периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток. Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций расценивается как первичная и компенсаторная гахикардия.

Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и более.

Децелераций бывают 4 типов:

• пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более;

• ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе схватки, общая продолжительность до 50 с;

• поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с;

• вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма, продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться, амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с и более.

Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота, амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла - нормальные параметры.

Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по КТГ

Параметры		Баллы
		0	1	2
Базальная ЧСС		< 100 > 180	100-120 160-180	120-160
Вариабельность	Частота осцилляции в1 мин	<3	3-6	>6
	Амплитуда осцилляции в 1 мин	<5 или синусоидальная	5-9 или > 25	10-25
Временное изменение ЧСС	Акцелерации	Абсолютное отсутствие (даже при шевелении)	Периодические	Спорадические
	Децелерацни	Поздние длительные или Вариабельные	Поздние кратковременные или Вариабельные	Отсутствие или пикоооразные

Критериями нормальной КТТ являются следующие признаки:

• Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

• Амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;

• Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

• Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности (пренатологическое состояние), 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода (патологическое состояние).

Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведению функциональных проб.

Доплерометрия - это дополнительный метод ультразвукового исследования, применяется для оценки характера и скорость кровотока в сосудах.

Обоснование: может быть использована непосредственной оценки перфузии у плода и в плаценте. У беременных риски в отношении возникновения фетоплацентарной недостаточности анализ доплеровских кривых позволяет обнаружить угрожаемые состояния плода до клинических признаков внутриутробной гипоксии.

Принципы:

а) принцип доплеровского сканирования в том, что скорость движущегося объекта (эритроцит) может быть определена измерением различия частот звуковых волн, излучаемых и отраженных

б) доплерометрия может быть представлена как определение скорости (или амплитуда частотных перемещений) во времени. Форма полученных волн (так же как и высота пика в каких-либо сосудах) может анализироваться для получения информации о кровотоке и сопротивления в участке циркуляции

в) в извитых сосудах (пуповинная артерия и маточные артерии) угол между источником и сосудом не может быть точно измерен и поэтому абсолютную скорость оценить нельзя. Поэтому используя критерии, не зависимые от угла между источником и сосудом, - соотношение систолической и диастолической частоты как показатель резистентности кровотоку. В основном снижение кровотока в диастолу указывает на возрастающую резистентность.

В доплерометрии применяют ультразвуковые аппараты, снабженные комбинированным датчи­ком, содержащим пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени, что дает возможность получить изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока. Для клинической практики наи­большее значение имеет определение скорости кровотока в аорте плода, арте­рии пуповины и маточной артерии. Производится качественная оценка - анализ кривых скоростей кровотока, определяется максимальная систолическая и ко­нечная диастолическая скорости кровотока. Отношения между двумя этими скоростями отражают сосудистое сопротивление периферической части сосу­дистого русла, т.е. капиллярной сети плодовой части плаценты.

В III триместре беременности наблюдается интенсивный рост терминаль­ного сосудистого русла. Емкость капиллярной сети начинает превышать ем­кость артериальных сосудов плодовой части плаценты, что сопровождается снижением давления в ней и обеспечивает свободный транспорт через синцитиокапиллярную мембрану, улучшение обменных процессов в плаценте за счет повышения скорости кровотока.

При неосложненном течении беременности кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии характеризуются непрерыв­ным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы.

При осложненном течении беременности, приводящем к плацентарной не­достаточности, отмечается уменьшение диастолической скорости кровотока в маточной артерии и увеличение систоло-диастолическогс давления. Изменение маточно-плацентарного кровотока приводит к нарушению плодово-плацентарного кровообращения, что выражается в снижении диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины.

Практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в ма­точной артерии и сосудах плода, что позволяет выработать рациональную аку­шерскую тактику. При этом возможно первичное нарушение кровотока в ма­точной артерии (гестоз, экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся стойкой гипертензией), при прогрессировании патологического процесса присоединяются нарушения плодового кровотока. Это свидетельствует о деком­пенсации адаптационных возможностей плода, что приводит к развитию тяже­лой ФПН и ЗВРП. Гемодинамические нарушения могут выявляться только в системе плодового кровообращения при нормальном кровотоке в маточной ар­терии. Подобные нарушения характерны для первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формирования ор­ганов и систем плода.

Нулевые или отрицательные значения диастолического компонента крово­тока, регистрируемые одновременно в артерии пуповины и аорте плода или только в артерии пуповины, свидетельствуют о некомпенсированной ФПН, при которой наступает антенатальная гибель плода. Выявление подобного состоя­ния плодово-плацентарного кровотока требует немедленного родоразрешения.

Классификация нарушений гемодинамики плода на основании результатов допплерометрических исследований:

I вариант – удовлетворительное состояние гемодинамики плода (показатели резистентности в магистральных сосудах плода находятся в пределах нормативных значений);

II вариант – начальная централизация кровообращения плода (повышение сосудистой резистентности в аорте (АОР) и/или средней мозговой артерии (СМА) плода);

III вариант – выраженная централизация плодового кровообращения (повышение резистентности в AОP плода на фоне понижения в СМА);

IV вариант – декомпенсация кровообращения плода («мнимая» нормализация сосудистой резистентности в АОР и СМА плода на фоне ухудшения данных кардиотокографического исследования).

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цвет­ное допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информа­ции о скоростях потоков крови в ис­следуемых органах. Высокая разреша­ющая способность используемых при­боров позволяет визуализировать и иден­тифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагности­ке сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; со­судистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомо­зов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвитая пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев круг в головном мозге плода). Цветное доплеровское картирование обеспечивает возмож­ность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.