Система кровообращения.
Исследование периферических сосудов
Видимой пульсация сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, частый, слабый, с частотой 89 ударов в минуту, среднего наполнения, напряжения и величины. Пальпируется пульс на артериях тыла стоп, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 140/90 мм. рт.ст. со слов больной..
Осмотр и пальпации области сердца.
Костный деформации и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в положении лежа,в положении сидя и стоя не определяется. Пульсации в области сердца и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяются. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезий нет.
Аускультация сердца
Во всех точках аускультации сердца выслушивается два тона, приглушенные, ритм правильный, частота 90 ударов в минуту, I тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона над аортой. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания прослушивается такая же характеристика тонов сердца. Шумов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Исследование полости рта:
Запаха изо рта нет. Преддверие, дно полости рта – без патологических изменений. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно. Зубная формула не полная
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота:
Конфигурация обычная, симметричен, передняя брюшная стенка в дыхании участвует.При поверхностной ориентировочной пальпации живота –живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. Зоны гиперестезии, грыжи не определяются, расхождение прямой мышцы живота нет. Симптом флюктуации отрицательный.
При перкуссии в симметричных областях живота определяется тимпанический звук.
При аускультации над всеми отделами кишечника прослушиваются шумы перистальтики.
Исследование печени и желчного пузыря:
При осмотре область правого подреберья не изменена мягкая. Размеры печени по Курлову: 9-7-6см
Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского) отрицательные.
Исследование поджелудочной железы:
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне ее проекции и болевых точках не определяется.
Система мочеотделения
Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, справа и слева пальпация безболезненная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации, в горизонтальном и вертикальном положении, правой и левой почки болезненности нет. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.
Нервная система, органы чувств
На момент осмотра сознание ясное, ориентирован во времени и месте. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, обоняние и вкус не нарушены, слух нормальный. Движения глазных яблок в полном объеме, зрение снижено
Выделенные синдромы и их обоснование:
1.Болевой ангинозный синдром--Загрудинная боль, давящего характера,
.
2. Синдром артериальной гипертензии на основании зарегистрированного АД до 260\130 мм рт. ст
3. Синдром хронической сердечной недостаточности: одышка
Предварительный диагноз
План обследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3. Биохимический анализ крови(К+,Na+,креотинин, глюкоза, определение маркеров инфаркта миокарда:тропонины МВ-фракции,миоглобин)
4.Коагулограмма
5.Липидограмма
6.ЭКГ
7.ЭхоКГ(определение сократительной способности миокрда,для исключения аневризмы левого желудочка)
8.Суточный мониторинг(фракция сердечного выброса, регестрация АД)
9.Рентгенография органов грудной клетки (для исключения застоя в легких)
10. Рентгенокимографии ( для обнаружения равномерного снижение зубцов по контуру желудочков и предсердий вплоть до полного исчезновения зубцов при больших внутриперикардиальных выпотах)
11. Сцинтиграфия миокарда(для выявления участков ишемии)
Клинический диагноз:
ЛЕЧЕНИЕ:
-Антиагреганты(аспирин )
- -блокаторы ( метопролол 50мг. внутрь 3 раза в день
-Ингибиторы АПФ( Лизиноприл 5 мг. внутрь 2 раза в день)
-Статины ( Симвастатины 10 мг. внутрь 1 раз в день вечером во время ужина)
-Антикоагулянты(Гепарин 5000 ЕД/сут. п/к 2 раза в день в течение 5 дней)
-Нитраты(Нитроспрей –ICN сублингвально 1 дозы(0,4мг) при появлении приступа стенокардии)
-Диуретики (Фуросемид 40мг.,внутрь 1 раз в день(утром))