Болезнь Уиппла.

Болезнь Уиппла – системное инфекционное заболевание тонкой кишки, возникающее у лиц с нарушением Т-клеточного иммунитета и макрофагов, неспособных переваривать бактерии или бактериальные антигены. В результате закупорки лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов гликозаминогликановыми комплексами бактериального происхождения развиваются синдромы экссудативной энтеропатии и нарушенного всасывания, артралгия, полисерозит и неврологические нарушения.

Заболевание впервые описано американским патологом J. H. Whipple в 1907 году под названием "Интестинальная липодистрофия".

Этиология и патогенез.

В основе патогенеза лежит блокада лимфатического аппарата СО, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки PAS-положительными макрофагами.

Этиология изучена недостаточно. При электронной микроскопии выяснено, что гликозаминогликановые комплексы являются или бактериями, или продуктами фагоцитарной деятельности, имеющими бактериальное происхождение. Клетки, содержащие эти вещества, в настоящее время обнаруживаются при этом заболевании не только в тонкой кишке, но и в других органах и тканях, чем и объясняется системность поражения.

Стойкое угнетение Т-клеточного иммунитета, сохраняющееся и после лечения, свидетельствует о том, что оно первично и в возникновении заболевания имеет большое значение реактивность макроорганизма. У мужчин болезнь Уиппла встречается в 5 раз чаще, чем у женщин.

Клиника.

Клиническая картина характеризуется симптомами нарушенного всасывания и внекишечными проявлениями. У большинства больных наблюдаются поносы, снижение массы тела и боли в животе. Из внекишечных проявлений наиболее типичны лимфоаденопатии забрюшинных, реже и периферических желез, полиартропатии, периодическая лихорадка. Менее часто наблюдаются пигментация кожи, миокардиты, плевроперикардиты, перитонит, амилоидоз, нервно-психические синдромы (снижение памяти, нарушение поведения, офтальмоплегия, нистагм, парез лицевого нерва).

В начальной стадии болезнь чаще протекает с преобладанием внекишечных симптомов (боли в животе, суставах, кашель, субфебрильная температура). Характерные симптомы нарушенного всасывания с диареей, стеатореей и похуданием наблюдаются уже в период развернутой клинической картины.

Однако и в этот период кишечные симптомы могут затушевываться поражением других органов. Так, примерно у половины больных увеличиваются лимфатические узлы, на коже появляются геморрагии и узловая эритема. У 1/3 больных расширяются границы сердца, появляются сердечные шумы и нарушения сердечного ритма в результате поражения миокарда. По мере прогрессирования болезни нарастают кахексия и системные поражения. У больных может развиться перикардит, панкардит, полисерозит с выпотом в перикард, плевральную и брюшную полости, суставы. Возможны тяжелые поражения нервной системы с парезом глазодвигательных мышц, атаксией, нистагмом и тремором. Иногда развиваются психические расстройства в форме деменции, нарушений сна. Могут появляться полифагия и полидипсия, свидетельствующие об эндокринных нарушениях.

Диагноз.

Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования СО тонкой кишки (биоптаты получают во время дуоденофиброскопии из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки). При дуоденоскопии можно наблюдать гиперемию, отек и резкое утолщение складок кишки из-за лимфостаза. В биоптаптатах выявляется инфильтрация собственной пластики СО тощей кишки крупными пенистыми PAS-положительными клетками (своеобразные макрофаги). Ворсинки могут быть булавовидной формы за счет большого количества лимфы, жира и жирных кислот.

При электронной микроскопии в СО тонкой кишки находят большое количество мелких грамположительных бацилл, которые исчезают при повторных биопсиях после длительного лечения антибактериальными препаратами. PAS-положительные макрофаги можно обнаружить также в лимфатических узлах, сердечной мышце, легких, печени и нервных стволах.

Лабораторные исследования подтверждают нарушения всасывания (снижение концентрации белка, кальция и калия в сыворотке крови) и наличие воспалительных явлений (лейкоцитоз, повышенная СОЭ и др.).

Лечение.

Основу лечения болезни Уиппла составляет антибактериальная терапия. Препараты назначают на длительный срок с перерывами. Больные хорошо реагируют на лечение пенициллином в дозе 1200000 ЕД. и стрептомицином по 1 г. в сутки в течение 2 недель, с последующим применением тетрациклина в дозе 1 г. в сутки в течение года. Может использоваться также триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом, т. е. бисептол (бактрим). В случае рецидива болезни во время лечения тетрациклином необходимо провести повторный курс лечения пенициллином и стрептомицином. Продолжительность лечения определяется результатами повторных гистологических исследований СО тонкой кишки и состоянием больного. Для лечения тяжелобольных, помимо антимикробной терапии, может потребоваться назначение глюкокортикоидов, но для лечения одного лишь артрита использовать их нецелесообразно. Для устранения суставных симптомов могут оказаться полезными НПВС.

Одновременно проводят коррекцию нарушенного обмена веществ. В связи с особенно плохим всасыванием жиров в диету надо включать средне- и короткоцепочечные триглицериды (жировой энпит, порталак), заменяя или обычные жиры. Применение их ведет к исчезновению стеатореи, т.к. среднецепочечные и короткоцепочечные триглицериды всасываются не в лимфатическую, а в венозную портальную систему. Гипопротеинемию и расстройства водно-электролитного обмена устраняют путем систематического переливания белковых и солевых растворов.