Синдром раздраженного кишечника.

(СРК) – комплекс функциональных расстройств толстой кишки, продолжающийся свыше 3 месяцев.

Этиологические факторы:

1. нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

2. нарушение привычного режима питания;

3. недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе;

4. малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

5. гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторики толстой кишки)

6. эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.;

7. перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК в основном участвуют те же механизмы, что и при дискинезиях кишечника, частным видом которых СРК является.

У многих больных с СРК имеются избыточная микробная контаминация в тонкой кишке и дисбактериоз толстой кишки. В результате жизнедеятельности бактерий в тонкой кишке в избыточном количестве могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.) В результате в толстую кишку поступает химус, обладающий агрессивными свойствами, что приводит к расстройствам моторно-секреторной функции кишки. Чрезмерная сократительная активность и двигательные расстройства толстой кишки являются основными причинами болей.

По классификации Weber и Mc. Callum (1992 г.) выделяют три основных варианта СРК:

• вариант с преобладанием диареи: жидкий стул 2–4 раза в сутки, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка), отсутствие диареи в ночное время;

• вариант с преобладанием запоров: отсутствие дефекации в течение 3 и более суток, чередование запоров и поносов, чувство неполного опорожнения кишечника;

• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризма: схваткообразные боли, усиливающиеся перед актом дефекации и исчезающие после опорожнения кишечника, вздутие живота (метеоризм), напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника.

Ведущим клиническим симптомом при СРК являются боли в животе, которые чаще сочетаются с запорами, а иногда возникают и при нормальном стуле. В небольшой группе больных боли отсутствуют, а преобладающим симптомом является диарея. При запорах стул твердый, в виде маленьких шариков. При поносах стул скудный по объему, жидкий или мягкой консистенции, может быть и гетерогенным, когда оформленная первая порция сменяется жидкой или кашицеобразной. Как при поносах, так и при запорах возможна примесь слизи, но никогда не обнаруживается кровь, если нет геморроя или сфинктерита. Слизь появляется, вероятно, в результате преобладания парасимпатической иннервации на функцию бокаловидных клеток. Иногда слизи много, она выделяется комками или лентами, прозрачная или беловатого цвета.

Сопутствующие заболевания органов пищеварения, часто встречающаяся аэрофагия, а также дисбактериоз кишечника и вторичная гиполактазия обусловливают отрыжку воздухом, вздутие живота, урчание, переливание в нем, повышенное отхождение газов, тошноту, неприятный вкус во рту, боли в пилородуоденальной зоне. Нарушения психологического статуса приводят к быстрой утомляемости, слабости, головным болям, пониженному аппетиту, нарушению сна, парестезиям, сердцебиению, потливости, приступам "нехватки воздуха", учащенному мочеиспусканию, субфебрильной температуре. Ряд больных страдают канцерофобией. Потеря массы тела нехарактерна.

При осмотре пальпируется спастически сокращенная болезненная нисходящая ободочная кишки, иногда восходящая и поперечная ободочные. Спазм различных отделов толстой кишки, так же как и болезненность при пальпации, непостоянен и может менять локализацию в разные дни. Во время проктологического исследования часто наблюдаются спазмы сфинктера заднего прохода и болезненность.

Диагностические критерии СРК (международная рабочая встреча экспертов в Риме 1989, 1992 гг. Thompson, Creed, Drossman)

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев:

• Боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

• Изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)

• Изменение формы стула

• Нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)

• Выделение слизи

• Вздутие живота

Кроме указанных диагностических критериев следует учитывать следующие симптомы:

• Отсутствие болей и диареи в ночное время;

• Отсутствие так называемых "симптомов тревоги" (примеси в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, увеличение СОЭ и др.)

• Длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и "красочностью" жалоб и хорошим общим состоянием больного;

• Отсутствие прогрессирования болезни;

• Связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями;

• Отсутствие патологических изменений со стороны общего и биохимического анализов крови, а также признаков органических изменений при колоноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии, нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Для выявления тех или иных нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта в настоящее время используется много различных инструментальных диагностических методов.

Наиболее старым из них является рентгенологический метод, который находит, однако, сейчас весьма ограниченное применение. Это связано с тем, что изучение двигательной функции любых отделов пищеварительного тракта требует определенного времени, тогда как продолжительность пребывания больного за рентгеновским экраном строго ограничена.

Сцинтиграфический метод предусматривает прием больным пищи, меченной радиоактивными изотопами технеция или индия. Последующая регистрация показателей датчика позволяет сделать вывод о скорости эвакуации пищи из желудка.

Ультразвуковой метод получает в настоящее время все более широкое распространение при исследовании моторики пищеварительного тракта. Применение специальных ультрасонографических методик позволяет оценить характер эвакуации из желудка, сократительную способность желчного пузыря.

Манометрический метод осуществляется технически с помощью баллонной кимографии или методики открытых катетеров. Он дает возможность определить тонус различных участков желудочно-кишечного тракта (например, давление в нижнем пищеводном сфинктере или сфинктере Одди).

Регистрация электрической активности мышечных клеток позволяет сделать вывод о состоянии тонуса и перистальтики тех или иных отделов пищеварительной системы. На этом основаны методы электрогастрографии и электромиографии, с помощью которых, в частности, определяют тонус желудка и анального сфинктера.

Широкое распространение в клинической практике получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Каждый эпизод гастроэзофагеального рефлюкса сопровождается падением нормальных показателей рН в просвете пищевода (5,5–7) ниже 4. Мониторируя показатели внутрипищеводного рН на протяжении 24 ч., можно определить общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в течение суток (в норме не больше 50) и их общую продолжительность (в норме не более 1 ч.). Кроме того, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует время приема пищи, возникновения и исчезновения болей, приема лекарственных препаратов и т.д., можно определить, связаны ли возникающие у больного боли в подложечной области или области сердца с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса.

Перспективным методом исследования двигательной функции кишечника является дыхательный тест с Н⁺, основанный на определении в выдыхаемом воздухе Н⁺ после предварительного приема лактулозы, меченной данным изотопом. После приема внутрь лактулоза начинает расщепляться только в слепой кишке. Поэтому по времени, которое проходит с момента приема меченной лактулозы до появления Н⁺ в выдыхаемом воздухе, можно судить о продолжительности орально-цекального транзита.

Лечение СРК

1. Лечебное питание: Больным с преобладанием запоров назначают диету № 3. Хороший эффект оказывают пшеничные отруби. Больным с преобладанием поносов в период обострения назначают диету № 4 в.

2. Устранение психоэмоциональных нарушений: помощь психоневролога или психотерапевта.

3. Регуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника.

При поносах симптоматический эффект оказывают препараты, тормозящие продвижение химуса по ЖКТ: иммодиум (лоперамид) по 0,002–0,004 г. (1–2 капсулы) утром после жидкого стула, фосфат кодеина, назначаемый по 0,015 г. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

При атонических вариантах нарушения моторики – дебридат (тримебутин малеат), который относится к синтетическим энкефалинам и оказывает регулирующее влияние на моторику кишечника путем воздействия на энкефалиновые рецепторы энтериновой системы. Назначают дебридат по 0,1–0,2 г. 3 раза в день. Курс лечения 2–4 недели и более.

Прокинетики: координакс по 0,005 г. 3 раза в день, реглан (церукал, метоклопрамид) по 0,01 г. 3 раза в день за 10–15 мин. до еды.

При спастических формах показаны спазмолитики: но-шпа 0,04 г 4 раза в день, папаверина гидрохлорид 0,04 г. 3–4 раза в день, платифиллина гидротартрат 0,05 г. 3 раза в день.

В качестве прокинетиков могут использоваться антагонисты ионов Са⁺⁺, нифедипин, верапамил, дилтиазем, оказывающие спазмолитическое действие на гладкие мышцы кишечника. Созданный недавно препарат дицетел представляет собой прототип нового класса антагонистов Са⁺⁺. Он оказывает спазмолитическое действие, но не обладает антихолинергическими кардиоваскулярными эффектами и может оказаться перспективным в лечении СРК.

Новые препараты цилансетрон и алосетрон усиливают тонус и моторику ЖКТ, уменьшают тошноту и рвоту, а также время транзита содержимого по кишечнику. Они относятся к группе селективных конкурентных антагонистов серотониновых 5-НТ₃-рецепторов в периферических тканях и ЦНС. Их назначают по 4–8 мг. в день в течение 2–4 недель и более.

Антибактериальные и бактериальные препараты.

Клиническими показаниями для назначения антибактериальных препаратов при СРК являются упорные поносы, не поддающиеся лечению диетой и вяжущими средствами, стойкий выраженный метеоризм и выраженные боли в животе.

Рекомендуются следующие препараты:

Сульфаниламиды: сульгин, фталазол по 1 г. 3 раза в день, бисептол-480, бактрим по 1 таб. 2 раза в день.

Производные нитрофурана: фурадонин, фуразолидон по 0,1 г. 4 раза в день, эрсефурил по 1–2 капсулы 4 раза в день в течение 5 дней.

Метронидазол (трихопол) по 0,5 г. 3 раза в день после еды 10 дней.

Производные оксихинолона: интетрикс 1 капс. 3 раза в день 5 дней, нитроксолин 0,1 г. 4 раза в день 7–10 дней, невиграмон (неграм) по 0,5 г. 4 раза в день 7–10 дней.

После окончания курса антибактериальной терапии обычно назначают бактериальные препараты: бифидумбактерин по 5–10 доз в сутки до еды в течение 1,5–2 мес. Бактисубтил от 3 до 6 капсул в день 5–10 дней. Хилак форте по 40–60 капель 3 раза в день перед едой, после улучшения по 20–30 капель 3 раза в день 10–20 дней.

Симтоматические средства

При обострении СРК назначаются вяжущие, антиспастические, обволакивающие и нейтрализующие органические кислоты препараты: основной нитрат висмута, дерматол, танальбин, белая глина, осажденный карбонат кальция, смекта, а также отвары из трав аналогичного действия (ромашка, мята перечная, зверобой, ольховые шишки, ягоды черники и черемухи). С той же целью можно использовать антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, маалокс) препараты, содержащие висмут – вентер.

При поносах, болях в животе применяют микроклизмы из отвара ромашки, крахмальные клизмы перед сном без предварительного очищения кишечника.

При запорах назначают масляные клизмы с растительным маслом в чередовании с микроклизмами из 0,1 % р-ра протаргола или 1 % р-ра колларгола. При наличии трещин, сфинктерита, геморроя назначают свечи с облепиховым маслом, новокаином, ксероформом, красавкой, бальзамом Шостаковского, анестезином и дерматолом.

Физиотерапевтическое лечение.

При болях в животе с преобладанием диареи применяют легкое тепло в виде согревающих компрессов на живот, электрофорез новокаина, хлорида кальция, сульфата цинка, теплые хвойные о радоновые ванны. При запорах применяют импульсные токи Бернара, массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки и мышц кишечника.

Санаторно-курортное лечение: в санаториях Ессентуки, Железноводск.

Запор.

Запором называют замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника.

Однократный стул в день не является строго обязательным признаком нормальной деятельности кишечника. Хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов следует рассматривать как запор. Иногда при запоре может быть несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства удовлетворения. Важно учитывать изменения привычных для больного частоты и ритма стула.

Этиология и патогенез.

Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства кишечной моторики, ослабление позывов к дефекации, возникновение изменений структуры кишечника или близлежащих органов, препятствующих нормальному продвижению содержимого по кишечнику, несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого.

При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения, а скорее его задерживают. Пропульсивная активность снижена, ретроградные движения усилены. Опорожнению кишечника могут препятствовать и сокращения функциональных сфинктеров толстой кишки. Имеются наблюдения, что повышение тонуса и перистальтики кишки свойственно только начальной фазе запора (до 1 года), затем наступает их снижение. Одним из механизмов функциональных запоров могут быть нарушения функций аноректальной области, играет роль недостаточная способность внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода к расслаблению, а также снижение чувствительности прямой кишки к давлению.

Позывы на дефекацию находятся под контролем коры головного мозга. Ослабление позывов на низ может возникнуть первично вследствие различных психогенных воздействий и вторично на почве запоров различного генеза. Нарушениям привычного ритма дефекации и ослаблению позывов способствуют позднее вставание, утренняя спешка, когда подавляются позывы на низ, работа в различные смены, изменения обычных условий жизни и труда, антисанитарные условия в туалетах, иногда чувство ложного стыда и т. п. Условнорефлекторные механизмы позывов особенно легко ранимы у детей, у невропатов. Моторика кишечника в этих случаях мало страдает, при этом кал скапливается преимущественно в прямой кишке.

Пропульсивная деятельность толстой кишки в значительной степени зависит от объема кишечного химуса и формирующихся каловых масс, их консистенции. Учащение запоров связывают с питанием рафинированной пищей, содержащей мало пищевых волокон. Пищевыми волокнами называют часть растительного материала пищи, которая резистентна к действию пищеварительных соков: целлюлоза и гемицеллюлоза – углеводной природы, пектиновые субстанции и легнин – не углеводной природы. Капуста увеличивает фекалий на 64 %, морковь – на 61 %, яблоки – на 44 %. Пищевые волокна способствуют снижению концентрации глюкозы в крови, снижают содержание триглицеридов, холестерина.

Алиментарные факторы нередко сочетаются с малоподвижным образом жизни.

Причиной функциональных запоров могут быть различные гормональные влияния: снижения уровня мотилина, вазоактивного кишечного пептида в крови.

Классификация запоров

По длительности: острый, хронический.

По этиологическим и патогенетическим признакам:

• Алиментарный

• Неврогенный: дискинетический; рефлекторный;

• запор вследствие подавления позывов не дефекацию (привычный)

• Гиподинамический

• Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника

• Проктогенный

• Механический

• Запор вследствие аномалий развития толстой кишки

• Токсический

• Медикаментозный

• Эндокриный

• Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена

По характеру двигательных нарушений кишечника:

С преобладанием гипермоторики (гиперкинетический)

С преобладанием гипомоторики (гипокинетический)

Лечебная программа при запорах включает:

• Этиологическое лечение

• Режим физической активности

• Лечебное питание

• Слабительные средства

• Нормализация моторной функции кишечника

• Лечение минеральными водами

• Физиотерапевтическое лечение

• Лечебная физкультура, специальная гимнастика, массаж.