Литература:

ОСНОВНАЯ:

1. В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко Внутренние болезни, М., Медицина,1994 г

2. Внутренние болезни под ред.Ф. И. Комарова М.:Медицина,1991 г

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Дормидонтов С. Н., Коремунов Н. И., Фриден Б. Н. Ревматоидный артрит, М., Медицина,1981 г.

2. Копьева Г.Н. Патология ревматоидного артрита, М., Медицина,1998

3. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей, АМН СССР М., Медицина,1989г

4. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов, том 2, Мн., Выш. школа, Витебск: Белмедкнига, 1996 г.

5. Практические навыки терапевта под ред. Г. П. Матвейкова. Мн., Выш. школа, 1996 г.

6. Сорока Н. Ф. Боли в суставах. Справочник

7. Сигидин Л. А. Ревматоидный артрит. Диффузные болезни соединительной ткани, М., Медицина, 1994 г.

ТЕМА: СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

В соответствие с современными представлениями СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. Распространенность ее составляет 48 на 100000 населения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение термина системная красная волчанка. Эпидемиология. Этиология (современные аспекты). Роль вирусной этиологии,

генетических факторов (антигены гистосовместимости). Основные предрасполагающие факторы. Патогенез СКВ. Развитие аутоиммунных и иммунокомплексных процессов.

2. Классификация СКВ (Насонова В.А., 1965–1986гг.) Клиника СКВ. Полисиндромность поражения. Артрит. Поражение кожи и ее дериватов. Поражение сердечно-сосудистой системы: люпус кардит, атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Синдром Рейно. Пневмонит. Волчаночный гломерулонефрит. Поражение нервно-психической сферы.

3. Лабораторная диагностика СКВ. Общий анализ крови. Биохимические показатели. Реакция Кумбса. Иммунологические исследования: LE - клетки, АНА, АНФ, ЦИК, иммунофлюоресцентные тесты. Изменения анализов мочи (общий анализ, анализ по Нечипоренко, анализ по Земницкому).

4. Диагностика СКВ. Диагностические критерии СКВ (АРА, пересмотра 1982г.).

5. Дифференциальный диагноз СКВ с ревматизмом, ревматоидным артритом, системной склеродермией, узелковым периартериитом).

6. Лечение больных СКВ. Режим. Диета. Лечение гормональными и негормональными иммунодепрессантами, иммунотерапия. Интенсивная терапия (пульс-терапия). Эфферентные методы лечения. Диспансеризация. Прогноз. Профилактика.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов – кори, краснухи, парагриппа, паротита и других, а также ДНК-содержащих – герпетических вирусов, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная корреляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и невозможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифических, связанных с общей гипереактивностью В-лимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни. Имеются некоторые данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотоксические антитела, а у больных, родственников и медперсонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаруженным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД.

Для обоих заболеваний характерны лимфоцитопения, снижение количества Т-хелперов, снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация В-лимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, бета-2 микроглобулина, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др.

СКВ можно отнести к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельными иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспериментальных моделей.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ. При СКВ чаще встречаются антигены HLA – А11, В7, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось некоторое снижение DR7.

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител (АНА). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативной ДНК. При СКВ выявлен широкий спектр аутоантител к ядерным антигенам – нДНК, антитела к дезоксинуклеопротеину, гистону, антитела к цитоплазматическим антигенам. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение. Гиперпродукция АНА при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуляторных механизмов. Установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина-2 и интерлейкина-1.

Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа ("бабочка"). Повторяющие очертания "бабочки" воспалительные высыпания на носу и щеках имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений:

1) сосудистая (васкулитная) бабочка – нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов или волнении;

2) "бабочка" типа центробежной эритемы.

Среди кожных проявлений необходимо отметать неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях. Кожные высыпания часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки полости рта - стоматит, поражение красной каймы губ.

Признаки классической диагностической триады при СКВ – дерматит, артрит, полисерозит.

Особенно часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже – брюшины, обычной в виде сухого или выпотного, серозиты. При этом выпоты, как правило, невелики. Артрит наблюдается в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами.

Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов. На рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз преимущественно суставов кистей и лучезапястных суставов; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставной щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

Эндокардит Либмана-Сакса – характернейший патоморфологический признак СКВ. Для него характерно появление грубого систолического шума и ослабление 1 тона на верхушке сердца, а также усиление 2 тона на легочной артерии.

В основе люпус-пневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочно-плевральный симптомокомплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде одышки, болями в грудной клетке при дыхании, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем.

Рентгенологическая симптоматика пневмонита – высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очагово-сетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких.

Люпус-нефрит – классический иммунокомплексный нефрит – наблюдается в половине случаев, обычно в период генерализации процесса. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром, нефритический, нефротический. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек.

Поражение нервно-психической сферы при СКВ. В самом начале болезни отмечается астеновегетативный синдром – слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль, нарушение сна. В разгар заболевания можно наблюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечается поперечный миелит с расстройствами функции тазовых органов, в тяжелых случаях – минингоэнцефалополирадикулоневрит.

Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое, подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей.

Гематологические нарушения: гемолитическая анемия; лейкопения (лейкоцитов менее 4*10⁹/л) при двух определениях и более; лимфопения (лимфоцитов менее 1,5*10⁹/л) при двадцати исследованиях и более; тромбоцитопения (менее 100*10⁹/л) не связанная с приемом лекарств.

LE-клетки, в основе которых лежат циркулирующие антитела к дезоксирибонуклеопротеиду, представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Диагностическое значение имеет обнаружение их в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов.

Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще клеточной культуры.

Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в средних и высоких титрах или процентах связывания при использовании радиоизотопных методов. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Sm-ядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у 1/3 больных. Из других АНА можно определять антитела к ДНП, РНП и другим компонентам ядра.

К диагностическим, следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермоэпидермального стыка) и почки (базальная мембрана клубочка).

Глюкокортикостероиды являются лекарствами первого ряда при СКВ. Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддерживающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилизацию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, возрастом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены).

При остром течении с самого начала болезни, а при подостром и хроническом течении при III–II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Преднизолон в подавляющей дозе 40–50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита – в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении III–II степени активности подавляющая доза должна быть меньше 30–40 мг, а при I степени активности 15–20 мг/сут. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижение клинико-лабораторных параметров активности до уровня 1 степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике – до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее 3 мес., а при необходимости до 6 мес. и более.

Показания к назначению цитостатиков:

1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение;

2) активные нефротический и нефритический синдромы;

3) недостаточная эффективность ГКС;

4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочных эффектов;

5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15–20 мг/сут;

6) кортикостероидозависимость.

Пульс-терапия показана при быстром развитии почечной патологии, особенно нефротического синдрома, прогрессировании болезни, высокой поддерживающей дозе ГКС, т. е. в случаях, когда обычная терапия уже неэффективна.

Внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В этой дозе препарат вводят капельно одномоментно в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия или по 500 мг в 2 приема. В капельницу добавляют 5000 ед. гепарина, при необходимости супрастин.

При комбинированной пульс-терапии в 1^й день внутривенно капельно в течение 30–40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают капельно по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5000–10000 ед. гепарина.