Во время беременности
Угрожающий разрыв матки по рубцу
Появляются боли в эпигастрии и/или поясничной области, тошнота, возможна рвота, затем боли ощущаются внизу живота
Начавшийся разрыв (расползание рубца)
Постоянное повышение тонуса матки
Признаки гипоксии плода
Болезненность матки при пальпации
Кровяные выделения из половых путей
Головокружение и слабость
Совершившийся разрыв матки по рубцу
Присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока
Во время родов
Угрожающий разрыв матки по рубцу
Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области
Болезненность схваток не соответствет их силе
Беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью
Задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки
Начавшийся разрыв
Появляются боли в области рубца, гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода
Могут появиться кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток
Совершившийся разрыв матки по рубцу
Симптомы геморрагического шока и антенатальная гибель плода
Если произошедший разрыв матки в родах не диагностирован, то через сутки или более появляются симптомы перитонита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Если разрыв матки происходит во время беременности, возникает необходимость дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимостью, почечной коликой, острым аппендицитом.
Акушерская тактика
При наличии несостоятельного рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Каждые 5–7 дней следует проводить контрольное ультразвуковое исследование.
Метод выбора при угрожающем и начавшемся разрыве матки — операция кесарева сечения. При этом роженице немедленно дают наркоз, который приводит к расслаблению матки и позволяет провести бережное родоразрешение.
При диагностированном разрыве матки показана экстренная операция.
При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция.
Поскольку разрывы матки сопровождаются кровопотерей и шоком, переливание крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Объём инфузионной терапии определяется кровопотерей и стабильностью показателей гемодинамики.
В настоящее время метом выбора являются органосохраняющие операции
Система послеоперационных мероприятий (адекватная инфузионная терапия для коррекции гомеостаза и восполнения кровопотери, антибактериальная терапия, профилактика пареза кишечника, общеукрепляющая терапия, активное ведение) имеет большое значение для реабилитации родильниц, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки.
ПРОФИЛАКТИКА
Широкая санитарнопросветительная работа
Тщательное обследование каждой беременной
Выделение беременных группы риска:
перенёсших воспалительные заболевания или имевших оперативные вмешательства на матке: кесарево сечение и особенно миомэктомия
имеющих большое число родов и абортов в анамнезе
с узким тазом
с крупным плодом при настоящей беременности
в состоянии переношенной беременности
с неправильным положением плода
Тщательное наблюдение за течением родов
Своевременная диагностика угрожающего разрыва матки
Под особым наблюдением женской консультации должны находиться беременные с рубцом на матке
Важна также объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности, что помогает провести отбор женщин
для самопроизвольных родов.
ВЫВОРОТ МАТКИ
Смещение матки, при котором она частично или полностьювыворачивается слизистой оболочкой. Данная патология возникает в результате ошибок, допущенных при ведении последового периода. Способствует этому осложнению гипотония матки и механическое давление на неё.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища.
Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно свершающимся).
По этиологии:
Насильственный выворот — возникший при потягивании за пуповину или грубом выполнении приёма Креде– Лазаревича при расслабленной матке.
Самопроизвольный выворот происходит в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутрибрюшного давления (например, при кашле, рвоте).
ЭТИОЛОГИЯ
Насильственный выворот матки происходит, когда отделившийся послед удаляют по способу Креде–Лазаревича, но не соблюдают последовательность манипуляции
Резкое потягивание за пуповину
Основная причина самопроизвольного выворота — расслабление всех отделов матки, потеря эластичности миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чиханьи. Предрасполагающий фактор —прикрепление плаценты в дне матки , а также большая миома в
подслизистом слое.
ПАТОГЕНЕЗ
Вначале в области дна матки образуется углубление (воронка выворота), в которое втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки матки, иногда яичники. Затем воронка выворота увеличивается, вывернутое тело матки может опускаться через канал шейки во влагалище.
Если область дна матки не выходит за пределы наружного зева шейки матки, выворот называют неполным. При полном вывороте матка располагается во влагалище, иногда выходит за пределы половой щели.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
внезапные сильные боли внизу живота
шоковое состояние
маточное кровотечение
Кровотечение может начаться до выворота матки, вследствие её атонии и продолжаться после завершения выворота.
Выворот матки сопровождается резкой болью в животе и шоком. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко-красного цвета. Иногда матка выворачивается с неотделившимся последом.
Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не представляет сложности.
При изолированном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах.
В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.
ЛЕЧЕНИЕ
Любой выворот матки требует врачебного вмешательства — ручного вправления с предварительным ручным отделением плаценты, либо другого оперативного лечения.
Условия для проведения операции
Соблюдение правил асептики
Условия малой операционной
Противошоковая терапия и общее обезболивание
Обработка операционного поля, рук хирурга и ассистента
Предупреждение спазма шейки матки (1 мл 0,1% раствора атропина п/к)
Опорожнение мочевого пузыря
Методы обезболивания — глубокий наркоз
Техника операции
Под наркозом осторожно вправляют матку через маточный зев. Предварительно матку следует обработать раствором хлоргексидина и вазелиновым маслом, что помогает вправлению.
Следует ввести утеротонические средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), и продолжать их введение в течение нескольких дней.
При запоздалой медицинской помощи, когда с момента выворота прошли сутки и более, необходимо удалить матку.
Осложнения
Воспалительные, тромбоэмболические.
Особенности ведения послеоперационного периода
профилактический курс антибактериальной терапии
утеротонические средства в течение 5–7 дней и более
ПРОФИЛАКТИКА
Правильное ведение последового периода
Выделение последа наружными приёмами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Следует ограничить физическую нагрузку, не поднимать тяжести, носить бандаж.
РАСХОЖДЕНИЯ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Нарушение целостности лонного сочленения вследствие родового акта.
ЭТИОЛОГИЯ
Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда возникает чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения.
ПАТОГЕНЕЗ
Давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см), что чаще происходит у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Родильница жалуется на боли в области лона, усиливающиеся при движении ног, особенно при их разведении в положении согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отёчность, болезненность и углубление между разошедшимися концами лонных костей.
ДИАГНОСТИКА
При трудностях диагностики проводят рентгенологическое исследование. С этой же целью используют УЗИ.
ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим в течение 3–5 мес в положении на спине (предпочтительно пребывание в гамаке)
Перекрёстное бинтование области таза
Медикаментозная терапия:препараты кальция; витамины; нестероидные противовоспалительные препараты; антибиотики (при признаках инфекции).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Данная патология может быть показанием к КС при последующей беременности.
ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ
Генитальные свищи — фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой, появляющиеся в результате акушерских и гинекологических вмешательств, а также после гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки или после оперативного лечения.
Мочеполовые и прямокишечногенитальные свищи представляют собой противоестественные сообщения между мочевым пузырём, уретрой или прямой кишкой и влагалищем, реже — между мочевым пузырём и каналом шейки матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Кишечно-генитальные свищи
Пузырно-генитальные свищи
Мочеточниково-генитальные свищи
Собственногенитальные свищи
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Длительное стояние головки после излития ОВ, особенно во входе малого таза. В результате длительного сдавления тканей предлежащей головкой наступает ишемия ущемлённых тканей с последующим их некрозом. После отторжения омертвевших участков моча (или кал) начинает проникать во влагалище. Это происходит обычно на 5–7-й день после родов.
Причины сдавления мягких тканей с образованием свища:
клинически узкий таз
аномалии вставления и предлежания плода
самопроизвольные роды крупным плодом, особенно при затяжном течении родов
длительный безводный период и проведение на этом фоне акушерских родоразрешающих операций
Оперативные роды.
Свищи могут возникать в связи с ранением мягких тканей родовых путей и соседних органов (мочевого пузыря или прямой кишки) инструментами, применяемыми при акушерских операциях (плодоразрушающие операции, наложение акушерских щипцов). В таких
случаях свищ проявляется непосредственно после родоразрешения.
Акушерская травма (разрыв промежности III степени)
Нагноение раны, неправильное зашивания разрыва промежности III степени, нерациональное применение шовного материала
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наблюдается выделение мочи, газов и кала через влагалище вследствие нарушения целостности стенок близлежащих органов и образования сообщений между ними
Воспалительные заболевания влагалища, зуд
Боли в области мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища
Различные неврологические расстройства — от сравнительно небольшой неврастении до выраженных психозов
ДИАГНОСТИКА
Осмотр влагалища с помощью зеркал
ректовагинальное бимануальное исследование
цистоскопия и вагинография
узи почек
бактериологическое исследование мочи
функциональные пробы (зимницкого, нечипоренко, реберга–тареева)
радиоизотопное исследование почек
гистероскопия
кольпоскопия
ЛЕЧЕНИЕ
Небольшие прямокишечно-влагалищные свищи иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к гигиеническому содержанию больных, смазыванию кожи промежности защитными мазями (паста Лассара, цинковая
мазь). Назначают препараты, улучшающие регенерацию (актовегин©, солкосерил©) и местные противовоспалительные средства (эмульсия с хлорамфениколом во влагалище).
Если свищ самостоятельно не закрывается, то через 3–4 мес после родов проводят его оперативное лечение.
Лечение мочеточниково- влагалищных и мочеточниково- маточных свищей — только хирургическое.
ПРОФИЛАКТИКА
Квалифицированное ведение родов и тщательной наблюдение за роженицей (Нельзя допускать продолжительного стояния головки в одной и той же плоскости таза после излития ОВ. Необходимо ссистематически следить за состоянием мочевого пузыря)
Прогнозирование течения родов
Широкое использование современного арсенала методов прогнозирования и ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний
Современное и адекватное лечение появившихся осложнений
Квалифицированное выполнение хирургических пособий