Психолого-медико-педагогическая реабилитация семьи

как профилактика наркологических заболеваний

у детей и подростков.

НЕЛИДОВ А.Л.

научный руководитель психолого-педагогического отдела областного центра молодежных инициатив Министерства образования Нижегородской области, доцент кафедры социальной педагогики и психологии

Арзамасского государственного педагогического института,

кандидат медицинских наук, заведущий подростковым диспансерным отделением N2 Городской наркологической больницы г.Н.Новгорода

Опубликовано: Проблемы школьного воспитания. – Нижний Новгород. Нижегородский гуманитарный центр, 2002. № 3. - С. 25-46.

Одной из основных проблем современной общеобразовательной школы является школьная дезадаптация учащихся с её переходом в социальную дезадаптацию. Развитие этого процесса связано со сложными сочетаниями возрастных кризисов развития личности школьника и его родительской семьи и кризисов развития учебной деятельности.

Одним из перспективных направлений реабилитации ребенка "группы риска" признается воздействие на всю его семью. Представления об этапах и кризисах развития различных типов дисфункциональных семей с интеграцией социально-психологических и медико-психологических подходов и концепций о дисфункциональных семьях (Э.Г.Эйдемиллер, В.В.Юстицкий; А.В.Черников) позволяют разрабатывать программы реабилитации, охватывающие значительные (до нескольких лет) периоды развития личности ребенка с взаимодействием разных специалистов.

Цель данного сообщения - представить общий и частные алгоритмы психолого-медико-педагогической реабилитации дисфункциональных семей, создающих для детей высокий риск возникновения девиантного поведения и наркологических заболеваний. Материалом сообщения послужили результаты оказания помощи 570 семьям - случайная выборка из семей, получивших помощь в отделении за 1998-2001 годы. В группах дисфункциональных семей каждого типа сравнивались подгруппы с высоким и низким результатом реабилитации. Последовательности методов, равно присущие всем подгруппам семей с высокой эффективностью помощи, независимо от типа их дисфункциональности, объединены ниже в универсальный алгоритм реабилитации, а присущие данным семьям в пределах отдельных типов объединены в частные алгоритмы реабилитации.

***

Универсальный алгоритм психолого-медико-педагогической реабилитации восстанавливает развитие семьи, нарушенное тем, что супруги ещё не преодолели не адаптивно прожитые ими возрастные кризисы развития, предшествующие образованию семьи и обострившиеся на начальных этапах её развития. Каждый этап алгоритма вытекает из предыдущего и обеспечивает проведение следующего с углублением воздействия на членов семьи и семью в целом.

Первый (начальный) этап: изучение истории развития семьи и её терапевтического запроса. Специалист (психотерапевт, психолог), начиная общение с семьей, психологически "присоединяется" к её основным коммуникативным системам и ролевой структуре и использует приемы активного слушания. Инициатор обращения семьи за помощью формулирует её терапевтический запрос. Далее члены семьи в произвольном порядке рассказывают о своей истории, а специалист исподволь изменяет эти рассказы, так что члены семьи начинают применять адекватные понятия о семье и друг о друге. Специалист все более акцентирует рассказы на тех этапах жизни семьи, на которых активизировались её защитные механизмы - она решала серьезные жизненные задачи, прекращалось пьянство, исчезали симптомы невротических расстройств личности и т.п. При обсуждении этих ресурсов специалист первый раз переводит семью в режим общения в реальном времени ("здесь-и-теперь"). Исследуются рациональные и иррациональные сценарии отношений в семье, структурными ходами (близкими к подходам С. Минухина) активизирует взаимодействие её подсистем, применяются прослеживающие вопросы (Р.Шерман, Н.Фредман) и разработанные нами циклические и системные вопросы. Кратко охарактеризуем их.

Циклические вопросы позволяют исследовать ресурсы развития семьи в отдельных её функциях и в семейных подсистемах. Самой своей структурой данные вопросы моделируют циклы семейного взаимодействия. Приведем их общую схему. Для всей семьи: «Что Вы делаете своему мужу (как взаимодействуете/общаетесь), после чего он так влияет на сына, что, взаимодействуя с сыном, Вы становитесь…»; для подсистем: «Как Вы воздействуете на ребенка (мужа, дочь, мать), что в ответ он (она) меняет к Вам отношение так, что от этого Вы…». В конце общей схемы циклического вопроса следует определение изучаемой функции семьи (в том числе и в метафорической форме): «… становитесь ласковее, демократичнее»; «…становитесь более успешной матерью/успешным отцом, лучше как хозяйка, …летаете как на крыльях, …хотите еще одного ребенка» и т.п. Если циклические вопросы воспринимались с трудом, мы поначалу применяли полуциклические вопросы, описывающие только первую часть взаимодействия в подсистеме: «Как Вы воздействуете на сына, в результате чего… он хочет с Вами поделиться сокровенным; …Вы его эффективно успокаиваете и т.п.».

Циклическими вопросами мы исследовали подсистемы семьи, как традиционно выделяемые в литературе – по возрасту и полу, так и выделенные нами функциональные подсистемы – группы членов семьи, объединенных одной функцией или ролью (приведем примеры их метафорического обозначения): «правоохранительные органы», «центральный банк», «семейные психотерапевты», «специалисты по досугу».

Системные вопросы позволяют семье исследовать сразу крупные этапы или всю историю своего развития, ведут семью к осознанию своих свойств как открытой саморазвивающейся системы, а также исследуют сами смыслы существования семьи. Приведем типичные примеры: «Какие качества возникли в Вас именно в связи с тем, что Вы – её муж (его жена)?»; «Что изменилось в Вашем восприятии мужа после рождения второго ребенка?»; «Что происходит с Вашей семьей в связи с тем, что Ваш муж (Ваша жена) не может расстаться со своей матерью?»; «Что нового возникло и прежнего сохранилось в Вашей семье после отделения от родителей?»; «Чем Вы другая семья, нежели Ваши родительские?»; «Что Вы воспринимаете от Вашего ребенка, а он – от Вас?». Системные вопросы, как и циклические, можно адресовать как к отдельным функциям, так и к различным подсистемам семьи.

На основе проведенного анализа семья формулировала диагностические и терапевтические гипотезы, после чего вводилась когнитивно-поведенческая техника "домашних заданий" (проверка семьей своей диагностической гипотезы и терапевтического запроса, различные самонаблюдения, развитие отдельных функций, приемы сплочения), продолжающих динамику семьи между занятиями. Применялась психодиагностика семьи с её использованием в терапии: "рисунок семьи" и другие рисуночные тесты, социограмма семьи, тест М. Люшера и цветовой тест отношений и др.

Второй этап: мобилизация различных ресурсов развития семьи, сохраняющихся на текущем этапе в каждой из функций и подсистем семьи. Состоит из нескольких направлений.

Мобилизация социо-культурного потенциала семьи. Семья возобновляет те ритуалы, которые прежде были наиболее эффективны для её развития: совместное проведение времени, обращение к истории семьи, встречи с друзьями. Взаимно поощряются все хобби (ребенку дома обору дуется мастерская для поделок и "стадион") и совместные занятия спортом, активизируется общение с природой. Далее используется арттерапия - литературой, музыкой, живописью, кино и театром, цирком, психотерапевтическим использованием телепрограмм, семейных ритуалов и др., а при наличии способностей - и терапия собственным творческим самовыражением. Взаимно поощряется исполнение хозяйственно-бытовых функций. В итоге удовлетворяется потребность членов семьи в автономности, инициативе и в самореализации - как индивидуальной, так и в контексте семьи; в семье устанавливаются новые роли и правила общения ("границы") между её подсистемами (с взаимным позитивным их подкреплением) и частично преодолевается смешение конфликтов в супружеских, родительских и детских подсистемах. Далее когнитивно-поведенческими методами (когнитивных диспутом, дневником самонаблюдений и др.) преодолевались иррациональные установки и основанные на них аномальные стили воспитания.

Исследуются основные функции семьи и содержащиеся в них ресурсы преодоления кризиса (совладающего поведения) используется для построения «домашних заданий». Оптимальной оказалась последовательность активизации следующих функций: психотерапевтической, взаимного принятия и поддержания самооценки, коммуникативной и лидерства, эмоциональной (взаимоподдержка различных способов переживаний радости), воспитательной функции, сексуальности.

Преодоление взаимного непринятия родителями (прародителями) друг друга и своего ребенка (внука) является самостоятельным алгоритмом и изложено ниже в разделе о депривации ребенка.

Формирование семейной реабилитационной среды. Становится возможным в результате предыдущей работы: родители и прародители осваивают приемы воздействия на ребенка в связи с конкретными типами дисфункциональной семьи; проводится лечение.

Коррекция семейной тревоги - по алгоритму из раздела о невротических расстройствах.

Если в конце второго этапа в семье продолжают возникать те нарушения её функционирования, с какими она обратилась за помощью, это означает, что для преодоления сохраняющихся кризисов развития супругов (возникших ещё в детском, подростковом или юношеском возрасте) требуется применение методов «глубинной» психотерапии.

Третий этап: восстановление функций семьи путем их тренировки методом последовательных драматических ролевых игр.

Сначала специалист предлагает семье драматические вопросы, намеренно заостряющие проблемы семьи, предлагающие к анализу типичные конфликтные ситуации: "непонимание" супругами друг друга, "непослушание" ребенка, испытание функции взаимного принятия и сплочения и др.

Далее основной техникой становились драматические задания и ролевые игры в ситуации "здесь-и-теперь". Сюжеты заданий и игр создают конфронтацию семьи с её проблемами, моделируя кризисы развития основных биологических, психологических и социальных функций семьи и её возрастные кризисы (в нашей практике мы использовали "техники" известных авторов семейной психотерапии А.И.Захаров; Э.Г.Эйдемиллер; С.Минухин; В.Сатир; К.Витакер; П.Пепп; Р.Шерман, Н.Фредман и др., а также - собственные разработки). В драматических заданиях и играх семья, пусть на непродолжительное время, но вынуждена нормализовывать свои функции - для того, чтобы преодолевать последовательно задаваемые в заданиях кризисные жизненные ситуации. В том числе преодолеваются нарушения, характерные для многих типов дисфункциональных семей: аномальные стили воспитания, иррациональные когнитивные установки и ожидания друг от друга, искажения в передаче друг другу информации и чувств, смешение и взаимное усиление конфликтов из различных семейных подсистем, отношения созависимости (невротической или наркологической) между членами семьи. В заданиях на осознание кризиса, себя и ребенка, на способы преодоления кризисных ситуаций применялись модифицированные нами подходы курса «Терапия кризисных ситуаций» (М.Будлонг, М.Холден, А.Муни). После каждого задания (игры) семья обсуждает его результат и на этой основе составляет себе "домашнее задание". От психодрамы упражнения отличаются игровым контекстом и тем, что ситуации задаются самим специалистом, а не вытекают из переживаний и опыта самой семьи. Вместе с тем, в части случаев у участников могут обостряться их собственные психологические кризисы, так что социодрама может спонтанно и закономерно переходить в психодраму, и наступает следующий этап помощи.

Четвертый этап: Преодоление ранних детско-подростковых и добрачных кризисов развития личности супругов. На данном этапе в развитие психологических процессов предыдущих этапов (в первую очередь - третьего) между участниками спонтанно возникают психодраматические сцены. Они во-многом повторяют те реальные кризисы их раннего (обычно - детско-подросткового) возраста, которые чаще всего и лежат в основе тех наиболее глубоких кризисов добрачного развития и семейной жизни, которые не удается преодолеть методами предыдущих трех этапов помощи. В отличие от построения классической психодрамы (Дж.Moрено; Г. Лёйтц; Д. Kиппер), в проводимых нами занятиях взаимодействие между участниками на время психодраматического действия не прерывается, они не передают свои роли другим, а продолжают проживать их сами, не выделяется специальное игровое пространство, примы психодрамы сочетаются с другими (гештальт- и когнитивно-поведенческой терапии). По завершении текущей психодраматической сцены до возникновения следующей специалист возвращается к методам 2-3-го этапов.

Пятый этап: Терапевтическое саморазвитие семьи и завершение психолого-медико-педагогической помощи. Проводится методами первых трех этапов с постепенной передачей инициативы семье: она сама формулирует темы очередных занятий и "домашних заданий", а промежутки между занятиями увеличиваются.

***

Представим частные алгоритмы психолого-медико-педагогической реабилитации дисфункциональных семей с детьми «группы риска».

2.1. Семьи с детьми, имеющими минимальную мозговую дисфункцию. По Международной классификации мкб/ icd 10-й пересмотр рубрики: f90, f91 и f92.

Составляют 10-15% семей начальных классов общеобразовательных школ и отмечаются в 70-80% случаях социально девиантного поведения и наркологических заболеваний у несовершеннолетних. Двигательная расторможенность, отвлекаемость, утомляемость, расстройства эмоциональной сферы, импульсивность поведения, нарушения развития мышления, этики, воли и способности к целенаправленной деятельности распознаются взрослыми как негативные черты характера и вызывают у родителей попытки коррекции поведение детей методами воспитания, в первую очередь - непрерывной критикой. В результате у детей вторично развиваются неврозы (сниженная самооценка, тревога, страхи), расстройства поведения (протесты против взрослых, агрессивность, нарушения общения со сверстниками) и возникают проблемы адаптации к начальной школе.

На первом этапе помощи у родителей (взрослых) формируется понимание ребенка именно как больного и его эмоциональное принятие в этом качестве; одновременно предотвращается или преодолевается комплекс вины родителей за болезнь ребенка (особенно - у матерей). После этого родители обучаются чаще выражать ребенку чувства любви и поддержки различных видов деятельности при селективном осуждении проявлений агрессивности. Назначалось длительное и комплексное лечение нервной системы (ноотропы, успокаивающие, сосудистые и другие средства, массаж, лечебная физкультура и плавание) с нейрофизиологическим и нейропсихологическим контролем его эффективности. Проводилась программа игр на развитие устойчивости внимания и навыков координации движений (копьютерные, настольные и групповые игры, лепка, рисование). Родители по инструкции специалистов поощряют активность (и завершенность деятельностей) ребенка в творческом самовыражении, конструировании и ремеслах в домашней мастерской, которую ему организуют родители. С родителями проводился

непродолжительный тренинг воспитательной уверенности.

Одновременно с началом активизации деятельности ребенка проводилась помощь ему в учебной деятельности. Эффективным было сочетание обучения в общеобразовательных классах с непрерывными индивидуальными занятиями педагогов на дому (репетиторов) или перевод на индивидуальное обучение, обычно - до 1 учебного года. Поддержка ребенка родителями состояла в концентрации его внимания во время самостоятельных занятий исключительно на успехах - от незначительных (хорошее написание отдельных букв и слов) до более сложных (удачные самостоятельные решения, появления периодов самостоятельного удержания активного внимания). В завершении программы поддержки учебной деятельности целесообразным оказался тренинг памяти и т.н. креативности личности. Высокая двигательная активность ребенка реализовывались в играх, требующих высокого темпа переключения психических процессов и позволяющих "сублимировать" агрессию: настольный теннис, фехтование, гонки (велосипед, картинг), некоторые виды борьбы, групповые игры (волейбол, баскетбол).

Коррекция этической сферы ребенка была возможна сочетанием нескольких социально-психологических технологий: поручить ребенку опеку и защиту более слабого (в классе, по дому), уход за домашними животными (желательно - с момента их рождения) или растениями; исключить фильмы с ужасами, со сценами насилия или секса, чтобы преобладали передачи о природе, приключениях, любви и дружбе, о науке, о подвигах, об истории, спорте и т.п.; включить ребенка в группу тренинга общения и эмоциональной сенситивности личности.

На сон применяются успокаивающие процедуры и ритуалы.

Обеспечивалось терапевтическое отношение к ученику со стороны учителей: принятие ребенка без ответных агрессивных реакций на него; посадка ближе к доске и учителю (для уменьшения отвлекаемости), ответы в первой половине урока (до возникновения астении и обострения гиперактивности).

Данная программа, в нашем материале, эффективна в 85% случаях.

2. 2. Семьи со злоупотреблением алкоголем (алкогольной зависимостью) у одного из родителей (отцов). По ICD-10: Z 81.1. Составляют до 20-30% всех семей с детьми-школьниками и около 60% семей с ранним социально девиантным поведением детей. Дети в подобных семьях развиваются в непрерывно кризисных условиях (где у отца, а затем и у матери искажаются все основные функции и роли семьи); примерно у половины из них возникает совокупность специфических расстройств развития личности. Детей отличает неразвитость предшественников учебной деятельности (исследовательская в отношении окружающего мира, конструирование, рукоделия и элементарный труд по дому, творческое самовыражение и увлечения, восприятие сказки с развитой фантазией, сложные сюжетно-ролевые игры), бедность речи и сферы понятий, постоянные переживания неполноценности родительской семьи и незащищенности ею. В первом классе обнаруживается, что дети не имеют мотивации обучения, социально некомпетентны и психологически зависимы от окружающих лидеров и групп сверстников; у них легко возникают различные кризисные ситуации, ранние формы социального девиантного поведения (лживость, уходы из дома). С юношеского возраста они повторяют "алкогольные" жизненные сценарии наркологически больного родителя. Выявляют нарушения психосексуального развития - раннее начало половой жизни, подверженность сексуальному насилию, неразвитость полового ролевого поведения, недостаточное развитие эстетического и эротического компонентов.

Помощь данным семьям (обозначаемая в литературе как про­граммы "дети отцов-алкоголиков" - В.Д.Москаленко; Э.Смит) для того, чтобы стать эффективной, должна начинаться с первых же классов школы и прово­диться вначале в отношении наркологически здоровой матери ребенка. Обязательным является трезвый образ жизни матери, чтобы его позитивный опыт она передавала ребенку. Второй этап универсального алгоритма помощи дополняется циклом занятий с матерями в подходах групповой недирективной психотерапии (по C.H.Rogers); занятия – каждые две недели. Сначала матери обучаются приемам собственной психологической защиты (совладающего поведения) и психологической защиты в семейной подсистеме «мать-ребенок», далее они активизируют ресурсы совместного переживания с ребенком позитивных чувств (субличности «наши общие радости»). Затем поведенческим тренингом активизируется успешный опыт матерей в формировании у ребенка хобби и других внеучебных видов деятельности и на этой основе – опыт развития у ребенка самой учебной деятельности (изложено ниже). Наконец, тренируются ресурсы (субличности) автономности от мужа и самоуважения. На протяжении всех этих занятий проводился тренинг эмоционального общения и сплочения матерей с детьми. В результате за 3-4 месяца матери частично преодолевали свою инфантильно-невротическую зависимость от мужа и были готовы формировать у того мотивацию обращения за наркологической помощью.

Основное психологическое содержание этого направления работы - создать ситуацию конфронтации в самосознании мужа между двумя полярными психологическими состояниями (субличностями) "Я-трезвенник" и "Я-выпивающий" - с безусловным преимуществом у первой. Для этого в периоды трезвости мужа у него активизируется пищевая потребность: резко увеличивается частота, калорийность и разнообразность питания; муж поощряется на самостоятельные занятия кулинарией. Еженедельно семья проводит минимум один трезвый ритуал (например, субботнее чаепитие), в котором по очереди участвуют родственники и знакомые, начиная с тех, кто хочет помочь семье и сами меньше культурально и психологически зависимы от алкоголя. В отношении мужа проводятся все методы второго этапа универсального алгоритма помощи. Особенно важно активизировать его подростково-юношеские хобби и хозяйственную деятельность в семье. Это возможно приемами поведенческого тренинга. Далее можно перейти к методу "планирования развития семьи": жена (вся семья) с участием мужа планирует дела, приобретения, заработки и материальные затраты; муж ведет свой деловой дневник на длительную перспективу. На фоне общей активизации мужа жена может перейти и к активизации его сексуальности - по частоте, объему и качеству ласк и ритуалов, интенсивности и длительности переживаний удовлетворенности и другим направлениям; цель - удерживать мужа в периоды его трезвости на максимуме сексуального функционирования для данной пары. Наконец, после нескольких недель (месяцев) данной работы проводится "семейный совет". На нем родители, родные, жена и дети рассказывают о том, какой бы они хотели видеть семью, описывают свои переживания из-за алкогольной зависимости у мужа и радость от периодов его трезвости, просят его обратиться за наркологической помощью. Если муж обращается за наркологической помощью, указанная выше программа его поддержки становится образом жизни семьи. Если после 2-3-х "семейных советов" пациент отказывается от наркологической помощи, то семья проводит программу компенсации "дефицита отца" в воспитании ребенка. Она состоит из поддержки его поло-ролевого поведения, занятий в соответствующих секциях и клубах; родственники-мужчины реализуют с ребенком общие с ним дела и хобби.

Активизация когнитивной сферы и мотивации обучения, особенно при изначальной (еще до школы) педагогической запущенности, у данного типа детей оказалась возможной только после предварительной (в течение не менее квартала) активизации деятельностей, предшественников учебной. Попытки активизации сразу учебной деятельности, минуя этап общей активизации личности, заканчивались протестами детей против учебы и школы. Вначале проводилась диагностика эмоциональных предпочтений ребенка в отношении предметов и учителей. С этой целью использовался цветовой тест отношений А.М. Эткинда (ЦТО), игровая диагностика с метафорическими перевопрощениями школьных предметов в людей, литературных и киногероев или кукол; также изучались характеристики педагогов. Далее изучались потенциальные возможности освоения ребенком школьных предметов на основании особенностей интеллекта, выявляемых детским вариантом теста Wechsler - WISC-R. В нашем материале были установлены прогностически важные закономерности. Высокие показатели IQ по субтесту "понятливость" прогнозировали обучаемость по предметам, требующим развитого логического мышления (математика, физика, химия, биология), по субтесту "осведомленность" и "словарь", "кодировка" - по гуманитарным предметам, по субтестам "недостающие детали", "лабиринт", "кубики Кооса" - по труду, черчению, рисованию и говорили о потенциальной успешности ребенка в ремеслах и рукоделиях.

В итоге выявлялись школьные предметы, в отношении которых совпадали позитивные эмоциональные отношения детей и к ним и к учителям, высокие показатели по соответствующим субтестам теста Wechsler и положительные отзывы педагогов об ученике. Эти предметы мы обозначали как "ресурсные" для развития учебной деятельности ребенка; именно по ним мы рекомендовали учителям моделировать ребенку ситуации успеха (результаты по другим предметам - временно, на 3-6 месяцев, игнорировать), а родителям - приглашать педагогов (репетиторов) для дополнительных занятий на дому. После первых хороших оценок по "ресурсным" предметам мотивация обучения по остальным предметам повышалась уже спонтанно. Для учащихся младших классов требовался подбор развивающих игр в соответствии с найденными ресурсами интеллекта.

Восстановление мотивации к обучению по данной программе занимало: в младших классах - 1-2 года, в средних - до года.

Далее дети нуждались в проведении еще трех специальных направлений реабилитации. 1. Спорт, туризм, увлечение компьютерами и техникой - преодолевали (у мальчиков) подростковые реакции группирования с асоциальными сверстниками и зависимость от группы. 2. Тренинг в группах общения (смешанных по полу) - повышал эмоциональную сензитивность и улучшал отношения с другим полом. 3. Формирование установок на трезвый образ жизни и защиты от употребления алкоголя, наркотиков и курения (групповые занятия в школе по разработанной нами программе; А.Л.Нелидов, 2001).

Эффективность помощи по признаку достижения ребенком школьной адаптации, вопреки алкоголизму отца, составила 55%.