Протокол

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО

ГЛПУ ТО Областная клиническая больница N 2 29 февраля 11

--------------------------------------------- "--" --------- 20- г.

(место составления протокола)

10 00

Опрос начат в -- час. -- мин.

11 45

Опрос окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая, образованной приказом генерального директора «Завода ЖБИ-3» Сидорова И.И

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации

от "28" февраля 2012 г. N 24,

председатель профкома ЗАО «Завод ЖБИ-3» Абашевым Р.А._____________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

производившего опрос)

в помещении областной клинической больнице №2 г. Тюмень произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество Григорьев Александр Александрович_______________

2) дата рождения 13.01.1971 года__________________________________________

3) место рождения г. Тюмень_______________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации г. Тюмень_________________________

телефон 295-26-26______________________________________________________

5) гражданство Россия_____________________________________________________

6) образование среднее профессиональное___________________________________

7) семейное положение, состав семьи женат, дочь 2000 г.р__________________

8) место работы или учебы ЗАО «Завод ЖБИ-3»_______________________________

9) профессия, должность сторож____________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________________

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе нет______________________________________

(процессуальное положение, фамилия,инициалы лиц, участвовавших

в опросе:

___________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

_____Нет___________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "28" февраля 2012 г.

со мной, Григорьевым А.А_____________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее: