ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основные: на повышение АД до 200/160 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью, тошнотой, шум в ушах (синдром артериальной гипертензии). Жалобы на ощущение дискомфорта в области сердца, давящие, иногда «жгучие» боли в области сердца, возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 метров или при подъеме на 1 этаж, длительность примерно 10 минут ( синдром стенокардии). Боли иррадиируют в левую лопатку, купируются после прекращения физической нагрузки и/или приемом 1 й таблетки нитроглицерина (стенокардический синдром). Дополнительные: одышка (инспираторного характера) после незначительной физической нагрузки, при ходьбе до 100-150м (синдром хронической сердечной недостаточности), сердцебиение, общая слабость, недомогание, снижение работоспособности (астено-вегетативный синдром).

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:

15.05.2012. самочувствие больного улучшилось: уменьшилась одышка, реже беспокоят головные боли. Сохраняются боли в области сердца при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние до 300м., при подъеме на 2ой этаж, небольшая слабость, недомогание. АД- 120/80 мм.рт.ст.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Anamnesis morbi

Считает себя больным с 54 лет (с 1982г.), когда впервые стал отмечать повышение артериального давления до 165/110 мм.рт.ст., с связи с чем обратился в больницу. Периодически проходил стационарное лечение. Через 2 года появились боли в области сердца при физической нагрузке, иррадиирущие в левую лопатку, их продолжительность и интенсивность стали нарастать, и сопровождались повышением АД до 180/110 мм.рт.ст., после чего обратился в больницу и был госпитализирована в кардиологическое отделение ГУЗ УОКБ. После проведения лечения почувствовал себя лучше. Амбулаторно принимал конкор, эналаприл, нитросорбит, нитроминт. За последние 2 года отмечает появление болей в области сердца при меньшей физической нагрузке, появилась одышка во время болей. Боли купировались после прекращения физической нагрузки и приемом 1 таблетки нитроглицерина. Последняя госпитализация была в мае 2009г. в УОКГВВ в терапевтическое отделение, выписан с улучшением. В июне 2009г. отмечал повышение АД до 200/135 мм.рт.ст. В декабре 2010г. стал отмечать вновь повышение АД, в связи с чем в плановом порядке был направлен в УОКГВВ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ - Anamnesis vitae

Родился здоровым ребенком в Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Учиться начал с 7 лет, окончила 8 классов.

Трудовой анамнез: работал слесарем водителем.

Бытовой анамнез: В брак вступил в 23 года, 2 детей. Материально-бытовые условия хорошие, питание регулярное и полноценное. Психологическая обстановка благоприятная.

Вредные привычки: не курит. Злоупотребление спиртным, употребление наркотиков отрицает.

Интоксикации: Вирусный гепатит, малярию, туберкулез, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ.

Наследственность: отягощена по материнской линии (ИБС).

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние 2 месяца отрицает. Гигиенический режим соблюдает.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Диспансерный учет: на диспансерном учете состоит у терапевта.

Прививочный анамнез: прививки сделаны согласно нац. календарю, мед. отводов и аллергических реакций иа прививки не было.

Экспертный анамнез: инвалид II группы.

Факторы риска: возраст (84 лет), наследственная предрасположенность.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens.

1. НАРУЖНЫЙ ОСМОТОР.

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение правильное, нормостеническое. Походка медленная.

Масса тела 64 кг, рост 174 см. [ИМТ] = 64/3,02= 21,1 (норма 18,5-24,9 кг/м¹).

Температура тела 36,6 °С.

Выражение лица: обычное.

Кожные покровы: обычного цвета, эластичные, чистые. Сыпи, варикозного расширения вен, участков депигментации, сосудистых изменений не отмечается. Ногти не изменены.

Слизистые оболочки: слизистые глаз, носа, полости рта чистые, умеренной влажности, бледно- розовые, высыпаний нет. Акроцианоза нет.

Подкожно-жировой клетчатка: развита умеренно, однородной консистенции, равномерно

распределена по всему телу.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные узлы мягко-эластической

консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, диаметром 3-6 мм, подвижные, безболезненные.

Глотка не гиперемирована, миндалины не увеличены, налета нет.

Мышцы: мышечная система развита умеренно; сила мышц сохранена в полном объёме, при пальпации мышцы безболезненные.

Кости: деформаций скелета нет, при пальпации и поколачивании безболезненные.

Суставы: суставы не ограничены в подвижности, при пальпации безболезненные, движения сохранены в полном объеме.

1СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Нос не измененной формы, дыхание через нос, свободное. Гортань расположена по средней линии шеи, безболезненна при пальпации. Голос тихий.

Грудная клетка правильной нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены средне. Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол 90 градусов. Лопатки умеренно прилегают. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки - симметричные. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечается. Искривлений позвоночника нет. Дыхание брюшного типа, ритмичное, не затруднено, число дыхательных движений в минуту 18.

Пальпации: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание одинаково на

симметричных участках грудной клетки, ощущение трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии - перкуторный звук легочный, симметричный.

Голографическая перкуссия легких:

1 'Раннцы легких соответствуют норме.

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
1. парастсрнальная	5 ребро	Не определяется
2.среднеключичная	6 ребро	Не определяется
3. передняя	7 ребро	7 ребро
подмышечная	8 ребро	8 ребро
4. средняя	9 ребро	9 ребро
подмышечная	10 ребро	10 ребро
5. задняя подмышечная	остистый отросток 11 грудного	остистый отросток 11 грудного
6. лопаточная	позвонка	позвонка
7. околопозвоночная

Высота стояния верхушек:

	Справа | Слева
Спереди	3 см выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отросла VII шейного позвонка

Ширина полей Креннга справа и слева одинакова и составляет 5.5 см.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По линиям	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичные	4 см	Не определяется
Задние подмышечные	б см	6см
Лопаточные	6см	6см

Аускультация: дыхание жесткое, в задних отделах выслушиваются влажные хрипы; крепитация, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония над симметричными участками выражена умеренно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБрАЩЕНИЯ.

Осмотр: Наружные яремные вены и сонные артерии без изменений.

При осмотре область сердца без видимых патологии. Сердечный горб отсутствует. Правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты не определяются. Грудная клетка в области сердца без деформации.

Пальпация: верхушечный толчок смещен влево (в 5 межреберье по среднеключичной линии), разлитой (2,5 см), низкий, слабый, положительный; правожелудочковый толчок: сердечное дрожание не пальпируются.

Пульс одинаковый на обеих руках, 72 уд\мин; ритмичный, среднего наполнения и напряжения; АД на плечевых артериях правой и левой 120\80 мм рт. ст. Пульсовое - 60 мм.рт.ст.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца::

Правая - по правой парастернальной линии в VI межреберье.

Верхняя - III ребро по средней ключичной линии;

Левая - в V межреберье по средней ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во II во межреберье-4 см.

Кардио-диафрагмальные углы не сглажены

Конфигурация сердца аортальная

границы абсолютной тупости сердца:

Правая - левый край грудины.

Верхняя - IV ребро по средней ключичной линии;

Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные, приглушенные. I тон ослаблен, глухой на верхушке,

акцент II тона над аортой; шумы, экстрасистолы, не выслушиваются. ЧСС=72 ударов/минуту, ритм правильный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр: Язык розовый, влажный, слегка обложенный беловатым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет.

В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны розовые, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Пигментные пятна, рубцы, грыжи, расширенные подкожные вены не отмечаются. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения не определяются. Грыжа белой линии и другой локализации отсутствуют. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга - отрицательные.

Глубокая пальпация:

по обе стороны от средней линии тела на Зсм выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде валика, протяженностью 11см.

• в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

• в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук.

Жидкость в брюшной полости при перкуссии не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень, селезенка не пальпируются. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, симптомы Мерфи. Керра, Ортнера, Френнкус- отрицательные. Размеры печени по данным перкуссии по Куряову: по правой средннноключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю девой реберной дуги - 7 см.

Размеры селезенки: длинник по 10 ребру - 6 см, поперечник - 4 см. При пальпации селезенка не определяется.

Шум трения брюшины в области правого и левого подреберья не определяется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Осмотр: кожа лица телесного цвета, тургор нормальный, параорбитальные отеки не выявляются: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций, В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация: Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Частота

мочеиспусканий примерно 5 -б раз в день.

При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются.

Перкуссия :_Симптом поколачивания по Пастернацкому отрицательный.

Развитие наружных половых органов и оволосение соответствуют полу и возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа при осмотре и пальпации не определяется. Патологические глазные симптомы (симптом Штельвага, Дальримпля, Мебиуса, Еллинека, Грефе и Кохера) отрицательные. Ожирения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Состояние психики: сознание ясное. Ориентирован во времени, пространстве и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития.

Настроение ровное. Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Характер походки - обычная.

Общемозговые симптомы не выражены. Уравновешена и общительна, суетливости и двигательного беспокойства - нет. Сон спокойный.

Исследование ЧМН: обонятельный анализатор - нормосмия. Зрительный анализатор - снижена острота зрения. Цветоощущения - в норме. Конвергенция глазных яблок в норме. Диплопия не наблюдается. Движение глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет сохранена. Тройничный нерв: напряжение жевательных мышц умеренное. Движение нижней челюсти при открывании рта по средней линии. Болезненность в точках выхода тройничного нерва не обнаружена. Лицевой нерв: правая носогубная складка сглажена.

Слуховой анализатор и вестибулярная функция: жадобы на снижение слуха нет. Глотание в норме. Субъектино снижения вкусовой чувствительности нет. Подъязычный нерв: язык по средней линии. Менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц не выявлена.

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибатели и разгибатели, приводящих и от водящих мышц, пронаторов и супинаторов) сохранен. Гиперкинезы не обнаружены. Припадки отрицает. В пробе Ромберга - устойчив. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно.

Тремор конечностей нет.

Судорог, параличей нет.

Рефлексы сохранены.

Речь не нарушена.

Чувствительность сохранена.

Функция тазовых органов: мочеиспускание не учащено.

Вегетативная нервная система: без особенностей- Цвет кожи обычный, потоотделение нормальное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не определяется.

Внимание сохранено. Память ослаблена. Бред, галлюцинации не наблюдаются. Частой смены настроения нет. Отношение к людям, жизни оптимистическое.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, Ш стадии, риск 4 ИБС: стенокардия напряжения, ФК 111

Осложнения основного диагноза: ХСН II A. ФК III Сопутствующий диагноз:

Обоснование

Гипертоническая болезнь, III степень, 1П стадия, риск 4, поставлена на основании:

Жалоб: повышение АД, сопровождающееся головной болью, шумом в ушах, тошнотой; общая слабость, снижение работоспособности, повышение АД в течение 28 лет. Максимальные цифры АД 200/120 мм.рт.ст. (степень III);

Наличие факторов риска: возраст (84 лет), эмоциональный стресс; наследственность.

Аускультации: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой;

АД — плечевых артериях правой и левой 150/90 мм. рт. ст.

Ш стадия поставлена на основании:

Перкуссии: гипертрофия левого желудочка: верхушечный толчок смещен влево (в пятом межреберье по среднеключичной линии), разлитой (2,5 см).

Жалоб в области сердца при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином (стенокардия).

Наличие стенокардии, сердечной недостаточности.

ИБС: стенокардия напряжения, ФК П1 поставлена на основании:

Жалоб: болевой синдром — давящая боль за грудиной, возникающая при выполнении

незначительных нагрузок, эмоциональных стрессах или ходьбе на расстояние более 100-500 метров и при подъеме на 1 этаж, которая проходит после приема нитроглицерина через 2-3 минуты или после прекращения нагрузки. Слабость во время приступа.

Наличие факторов риска: Возраст 84 лет, артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм.рт.ст.).