История изучения Дизартрии
включает несколько этапов:
донаучный
О Д известно достаточно давно, описание Д встречается в папирусе древнеегипетском Э. Смитта, датированным 350 г. до н.э. И было упоминание о афазии. У Гипократа, который описывает лиц с гемиплегией, судорогами (и пр. симптомами).
В библии упоминается, что пророк Моисей был заикающимся и косноязычным, говорящим с трудом.
2 этап научный
В 1834 году Крувейлхиер описал случаи расстройства артикуляции при атрофии продолговатого мозга. В 1860 году Дюшен представил описание речевого расстройства при бульбарном параличе. Во 2й половине 19 века Адольф Куссмауль привёл подробные клинические описания речи больных с Д соотносит их с очагами поражения. Это позволило выделить ряд клинических форм Д выделенные формы составили основу так называемой топической (местной) классификации данной речевой патологии. К Д расстройствам Куссмауль отнёс все расстройства артикуляции при этом он разграничил дислалии и дизартрии. Выделил истинные или центральные Д – это Д обусловленные очаговым поражением ЦНС. Первоначально Д была описана в рамках ДЦП у детей.
Ещё в 1926 году врачи Денис Билла и Крувейлхиер пишут о возможной связи ДЦП и внутри черепного кровоизлияния у ребёнка. Более подробно описал ДЦП с последствиями родовых травм Вильям Литль. Он их описывал: плохая походка, речь, слюнотечение и часто слабоумие. В 1973 году З. Фрейд предложил объединить все формы спастических параличей перинатального происхождения под названием ДЦП. Этот термин был утверждён в 1958 году в Оксфорде.
Тему Д на фоне ДЦП разрабатывали Грегел (предлагал отграничивать от афазии), Маргулиса, Фрёшеса, Ипполитовой, Правдиной, Мастюковой, Даниловой Л.А. (сама дизартрик),И.И. Панченко, и Семёнова.
В настоящее время Д изучается в нескольких аспектах: клиническом (изучение неврологических симптомов) этот аспект представлен в работах Куссмауля, Литтля, Моргулиса, Литвака, Ляпидевского, Мастюковой. В рамках этого направления изучаются Д изучаются в различных неврологических синдромах: ДЦП, эпилепсии, синдроме Ретта и при олигофрении.
В нейролингвистическом аспекте (позволяет соотнести речевую симптоматику с неврологическим патогенезом) Е.Н. Винарская.
Психофизиологический аспект предусматривает экспериментальное исследование Д с помощью аппаратуры. Такие исследования особенно активно проводятся за рубежом.
В нашей стране, аппаратные методы как правило дополняют клинические и педагогические исследования. Пример – исследование симптоматики стёртой дизартрией Л.В. Лопатиной автором использовался метод спектрального анализа позволившего определить специфические характеристики дефектного произношения.
Логопедический аспект предполагает разработку педагогических методик диагностики и коррекции Д.
Общая характеристика д расстройств:
Основным симптомом при Д является нарушение звукопроизношения. Они возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимым для управления двигательным механизмом речи. К таким структурам относятся: периферические и двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щёк, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, мышцам грудной клетки). Ядра периферических двигательных нервов расположенных в стволе головного мозга, и ядра расположенные в стволе и в подкорках мозга (осуществляющие элементарные эмоциональные, безусловно речевые реакции: плачь, смех, вскрикивание. Поражение этих структур даёт картину периферического паралича или пареза. Нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются. Мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атрофия и атония. В результате перерыва спинальной рефлекторной дуги наступает арефлексия. Двигательный механизм речи обеспечен так же более высоко расположенными следующими мозговыми структурами: подкорковыми мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры. Они так же обеспечивают синхронность, координированность в работе артикуляционного дыхательного и голосового аппаратов, а так же эмоциональную выразительность речи. При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича или пареза с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдельных безусловных рефлексов, выраженным нарушением просодических характеристик речи (темп, ритм, плавность, громкость, эмоциональная выразительность и индивидуальный тембр).
Проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней этого же двигательного аппарата речи (к ядрам ЧМ нервов). При поражении возникают центральные парезы и параличи, нарушение речевого тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появляются рефлексы орального автоматизма (плюс стон смех плачь).
Корковые отделы головного мозга: обеспечивают дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры и речевого праксиса. При поражении этих структур возникают центральные моторные расстройства речи. Особенностью дизартрии у детей является её смешанный характер с сочетанием различных клинических синдромов. Это обусловлено тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространённый характер, а так же тем, что поражение одних мозговых структур необходимых для управления двигательных механизмов речи может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других структур. Именно по этому, у детей дизартрия часто сочетается с другими речевыми нарушениями, такими как ЗРР, ОНР, заикание, моторная алалия. У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период интенсивного развития может привести к сложной дезорганизации всего речевого развития (кинестетическое восприятие артикуляционных поз и движений).
Кинестетическое чувство сопровождает работу всех речевых мышц, в полости рта возникают различные дифференцированные мышечные ощущения, в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ, нижней челюсти. Направление этих движений и различные артикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуках. При Д чёткость кинестетических нарушений часто нарушается, ребёнок не воспринимает состояния напряжённости или расслабленности мышц речевого аппарата, не воспринимает насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинестетическая афферентация является важнейшим звеном в целостной речевой функциональной системы. Она обеспечивает постнатальное созревание корковых речевых зон. Нарушение обратной кинестетической афферентации детей с Д может задерживать и нарушать такие корковые структуры как: премоторно лобная и теменно – височная области коры. Это замещает процесс интеграции в работе различных функциональных систем имеющих отношение к речевой функции. Например у детей с Д наблюдается недостаточное развитие слухового и кинестетического восприятия.
Клинико – психологическая характеристика детей с дизартрией
Дети с дизартиией по КПХ представляют собой крайне не однородную группу, при этом нет взаимосвязи между выраженностью дефекта и выраженностью психо – педаг отклонений. Могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а лёгкие, стёртые формы могут быть как у норм. Инт. Так и с инт. Недостаточностью. Условно можно выделить несколько групп детей в зависимости от их психо – физическкого развития, это д у детей с :
норм. Психо – физиологическим развитием,
Д у детей с ДЦП, (Симонова Ипполитова)
Д у детей и с олигофренией. В этом случае клинико – психологическая характеристика соответствует детям с олигофренией (Сухарева, Певзднер)
Д у детей и гидроцефалией (Певзнер, Мастюкова, Растягаева).
Д у детей с ЗПР (Лебединская, Лубовский).
Д у детей с минимальной мозговой дисфункцией (наиболее часто встречается у детей спец. дошкольных и школьных учреждений. На первый план выходят нарушение звукопроизношения, просодики, памяти, внимания, эмоционально – волевой сферы, лёгкие двигательные расстройства, двигательные нарушения проявляются в более поздних сроках формирования двигательных функций. При передвижении на четвереньках могут ползать задом с поворотом головы. Предмет захватывают двумя пальчиками. Эмоционально – волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, они много плачут, требуют к себе постоянного внимания, плохо спят, (днём уже не спят, или даже ночью). Возможно нарушение аппетита. Склонность к срыгиванию и рвотам, диатезу, ЖК расстройствам. Дети плохо приспосабливаются к изменяющимся метеорологическим условиям. В школьном и дошкольном возрасте эти дети беспокойны, склонны к раздражительности, колебаниям настроения, суетливости. Часто проявляют грубость и непослушание. При утомлении двигательное беспокойство усиливается. У некоторых наблюдаются реакции истероидного типа. У некоторых детей наблюдается заторможенность и пугливость, особенно в новой обстановке. В моторике отмечается неловкость, не координированность, эти дети отстают в формировании навыков самообслуживания, с задержкой развивается готовность руки к письму, не любят рисовать (отстаёт ручная умелость).В школьном возрасте плохой почерк. Нестабильность почерка при переменном тонусе мышц. Замедленное формирование пространственно – временных представлений, оптико – пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса.
Классификация дизартрий.
Существует несколько видов классификаций, в основу классификаций могут быть положены разные принципы: локализации, степени понятности речи, степени выраженности, синдромологический подход и др. В отечественной логопедии наиболее распространена классификация, которая была создана с учётом неврологического подхода на основе уровня локализации. Это классификация О.В. Правдиной (клиническая). Ещё существует топическая классификация, это классификация приобретённой дизартрии Е.Н. Винарской.
Классификация О.В. Правдиной: бульбарная, псевдобульбарная, подкорковая (экстрапирамидная) и кинестетической постцентральной корковой и кинетической премоторной дизартрии, детская псевдобульбарная дизартрия (при умственной отсталости и входит в синдром ДЦП) с неврологической точки зрения эта форма имеет сложный патогенез, в сочетании спастических параличей с другими расстройствами управления моторикой. Существует классификация дизартрий с ДЦП, она представлена в работах Даниловой и Панченко. Данилова выявила у детей с ДЦП спастическую, гиперкинетическую и мозжечковую формы. В каждой форме выделяются три степени поражения, лёгкая средняя и тяжелая. Степени выделяются в зависимости от объёма расстройства звукопроизносительной системы. При лёгкой степени нарушено до 1й трети звуков, при средней до 2/3 и при тяжёлой более 2/3 звуков (всего 42 звука)
Панченко предложила симптомологическую классификацию детей с ДЦП
Автором были выделены следующие формы: спастико – паретическая, ведущий симптом – спастический парез обусловленный поражением пирамидных путей. Эта форма характерна для детей со спастической диплегией. Спастико – регидная – ведущее расстройство – сочетание спастических парезов с выраженными нарушениями тонуса, что обусловленно…..ГМ встречается у детей с двойной гемиплегией. Основной симптом – гиперкинезы наблюдается у детей с гиперкинетической формой ДЦП. Атактическая – мозжечковая ведущее расстройство – атаксия, проявляется у детей с атонически – астенической формой ДЦП. Наиболее распространены смешанные формы у детей. Это спастико – атактическая, спастико – гиперкинетическая, спастико – атактико – гиперкинетическая и атактико – гиперкинетическая.
Е.М. Мастюкова дала характеристику корковой, псевдобульбарной, экстрапирамидной и мозжечковой дизартрии. Во многих случаях выделение корковой дизартрии считается спорным. Мастюкова предлагает выделять три варианта корковой дизартрии:
При поражении нижнего отдела передней центральной извилины, что вызывает избирательный центральный парез мышц речевого аппарата.
При поражениях постцентральной коры с характерными апраксиями.
При поражении нижних отделов премоторных областей коры с ведущими симптомами кинетической апраксии.
В псевдобульбарной дизартрии Мастюкова выделилиа две формы спастическую и паретическую. Автор не акцентирует внимание на локализации поражения мозга в каждой из этих форм, но даёт критерии дифференциации данных форм с другими формами дизартрии. Отмечается что при спастической псевдобульбарной дизартрии нарушение произношения носит более разлитой характер чем при спастическом варианте корковой дизартрии. При паретической псевдобульбарной дизартрии в отличии от бульбарной формы страдают приимущественно произвольные формы.
По степени выделяют:
Анартрия (полное отсутствие речи из за полного паралича речедвигательных мышц.
Дизартрия – нечленораздельная речь из за частичных параличей и парезов речедвигательных мышц
Стёртая дизартрия – точечные поражения ГМ менее выраженная. Проявляется в основном в специфических нарушениях произношения отдельных групп звуков.
Классификация по принципу локализации поражения мозговых структур.
Согласно этой классификации выделяют:
Бульбарную, псевдобульбарную, мозжечковую и корковые формы.
Бульбарная дизартрия:
Б Д обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов ЧМ нервов находящихся в стволе ГМ.
При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов. Это происходит к потере любых движений как произвольных, так и непроизвольных. Поскольку поражение может иметь очаговый характер, из акта произношения исключаются те или иные мышцы. Поражения могут носить односторонний и двусторонний характер. Ограничение движений мышц приводит к стойким расстройствам произношения. При выраженных нарушениях диапазон произносимых звуков может быть сужен до 2х 3х. Кроме того, в речи появляются дополнительные признаки, вызванные нарушением регуляции слюноотделения, дополнительным напряжением в тех отделах, где движения возможны. В связи с этим тяжесть речи страдает пропорционально тяжести и распространённости тяжести нарушений в оральной области.
Псевдобульбарная дизартрия – возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга, это дизартрия обусловлена центральным параличом мышц, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами вследствии двустороннего поражения корково-ядерных путей. Для такой локализации характерны: спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. При этом, высоко автоматизированые движения, которые автоматизируются на подкорковом уровне сохраняются. Избирательно страдают сложные в артикуляторном отношении звуки, требующие более точной дифференциации мышечных движений.