Лапароскопическое лечение перитонита (н.А. Ефименко и др., 2005).

В последние годы, учитывая широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических вмешательств, и в частности, в неотложную хирургию, стали появляться попытки внедрять данные методики при лечении перитонита. Применение малоинвазивных методов лечения при данной патологии является очередным серьезным шагом эндоскопической хирургии и требует определенных подходов как организационного, так и тактического плана, а также четкого представления о показаниях к их проведению.

Для оценки показаний и противопоказаний к проведению малоинвазивного лечения перитонита разработаны критерии возможности лапароскопического лечения больных с перитонитом, в основу которых легла визуальная картина брюшной полости при проведении лапароскопии. Основную роль отводится состоянию кишечника, и его недостаточности.

Основные критерии возможности проведения лапароскопических методов:

1) вздутие кишечника (вздутие кишечника менее 3 см – 0 баллов, вздут 3 – 5 см – 1 балл, перерастянут – 2 балла);

2) реакция кишечника на раздражение (перистальтирует – 0 баллов, спазмируется – 1 балл, не реагирует – 2 балла);

3) состояние кишечной стенки (розовая без отека – 0 баллов; отечная с субсерозными кровоизлияниями – 1 балл, отечная синюшного цвета – 2 балла);

4) характер экссудата (серозный – 0 баллов, фибринозный – 1 балл, гнойный – 2 балла);

5) распространенность перитонита (местный – 0 баллов, диффузный – 1 балл, общий – 2 балла);

6) общее состояние (легкой степени тяжести – 0 баллов, средней степени тяжести – 1 балл, тяжелой степени тяжести – 2 балла).

Для определения показаний проведения оперативного лечения лапароскопическим методом суммируется количество баллов. При количестве баллов 0–6 возможно проведение операции лапароскопическим методом, 6–9 баллов – проведение операции лапароскопическим методом возможно, но основными критериями, за или против лапароскопической операции, являются первые три показателя, т.е. степень выраженности кишечной недостаточности (существует необходимость проведения назо- гастроинтестинальной интубации), 9–12 – проведение лапароскопических методов не показано.

Наличие распространенного перитонита, сопровождающегося высокой обсемененностью брюшной полости, не считается противопоказанием к проведению малоинвазивных методов, в связи с возможностью проведения в послеоперационном периоде программных лапароскопических санаций.

Малоинвазивные методы достаточно эффективны, позволяют достаточно адекватно провести ревизию и санацию брюшной полости, сократить количество дней проведенных больными в стационаре, уменьшить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности больных.

I.Материалы для контроля за усвоением темы.

1. Тестовые вопросы.

2. Ситуационные задачи.

3. Рентгенограммы.

VI Варианты заданий для самоподготовки.

1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с перитонитом.. Для этого:

• обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;

• при поздней госпитализации укажите предполагаемую причину этого;

• ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование, обоснуйте свой ответ;

• обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;

• укажите, соответствует ли операционные находки клинической картине и срокам заболевания, обоснуйте ответ.

2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь поступившего больного с подозрением на перитонит. Для этого:

• обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, определите тяжесть состояния на момент госпитализации;

• составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;

• определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;

• составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.

3. Осмотрите 2-х больных с перитонитом. Выделите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимости от срока заболевания, клиники и формы травмы.

4. Составьте алгоритм обследования больного с подозрением на перитонит.

5. Составьте алгоритм распознавания травмы грудной клетки по приведенной схеме.

   Этапы диагностики	Признаки болезни, теоретически возможные при перитоните	Признаки болезни, выявленные у данного больного
   Жалобы Анамнез жизни Осмотр Лабораторные данные Данные дополнительных методов исследования

6. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.

7. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с подозрением на перитонит.

10. Подготовьте реферативные сообщения на темы:

• Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, тазовый).

• Первичный перитонит у детей.

• Методы экстрокорпоральной детоксикации.

• История лечения перитонита.

11. Проведите экспертную оценку истории болезни умершего больного с перитонитом. Для этого:

- сопоставьте клинический и паталогоанатомический диагнозы;

- проанализируйте течение заболевания в динамике, сопоставляя изменения клинических проявлений болезни с данными лабораторно-инструментальных исследований;

- сделайте заключение о проводимой лечебной тактике и своевременности проведения операции;

- определите, был ли возможен благоприятный исход заболевания, и при каких условиях.

12. Решение ситуационных задач, чтение рентгенограмм.