2.3 Реформа обязательного медицинского страхования.

С января 2011 года началось поэтапное вступление в силу закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», мероприятия распланированы до 2015 года. Критики в адрес закона действительно было много, но, как известно, критиковать легче, чем делать. Закон касается всех 138 миллионов человек населения России, и предстоит долгая кропотливая работа всех участников процесса, о полноценно работающей системе можно будет говорить не раньше 2014-2015 года. Финишная точка – это внедрение единой электронной карты, выдаваемой каждому гражданину для получения медицинской помощи по всей территории России.

Реализация закона предусматривает ряд улучшений, которые сможет ощутить на себе каждый гражданин. Прежде всего, уже в 2011 году закон должен снять проблему неоказания медицинской помощи гражданину, находящемуся за пределами места постоянного проживания (а именно с этим было связано более 40% жалоб граждан). Прежняя схема взаиморасчетов между разными субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим и, зачастую, медицинские организации просто не получали деньги за лечение «чужого» больного и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи. Теперь функция межтерриториальных расчетов поднята на уровень Федерального фонда ОМС, который аккумулирует у себя часть средств и за счет них осуществляет расчеты. Не позднее 25 дней любое медицинское учреждение, оказавшее помощь и выставившее счет, получит деньги за пролеченного больного. Теперь оно прямо заинтересовано в лечении иногородних, поскольку получит те же самые деньги. За отказ в предоставлении лечения законом установлены штрафы.

Вторым важнейшим направлением улучшения положения граждан должно стать повышение доступности медицинской помощи и выравнивание условий ее получения. Сегодня объемы, качество и доступность медицины в

25

разных регионах России существенно отличаются – в силу, в первую очередь, различий в финансовой обеспеченности и материально-технической базе. За 3-4 года действия закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, нацпроекта «Здоровье» и разрабатываемого закона «Об охране здоровья граждан» должны быть выровнены условия и качество медпомощи по всей территории РФ. Финансироваться данное направление будет за счет субвенций Федерального фонда в адрес более слабых регионов.

Третьим улучшением будет то, что начнет реально действовать право свободного выбора страховой компании и врача. Как следствие, должны измениться менталитет граждан и появиться ответственность за свой выбор. Есть позитивный момент для частных медицинских организаций, высказывавших недовольство тем, что раньше им было сложно вступить в систему ОМС. Теперь доступ открыт, но надо сказать, что потока желающих в нее попасть пока что не наблюдается. Причиной тому – слишком низкие тарифы, применяемые на сегодняшний день. В настоящий момент не редкость ситуация, когда тарифы покрывают не более 40% от полной суммы затрат, поэтому работать с ними частным медучреждениям не интересно. Кроме того, низкий тариф (наряду со слабой системой наказаний, которая сейчас будет меняться в сторону ужесточения) является причиной вынужденных приписок со стороны медучреждений.

Полный тариф (то есть включающий все статьи затрат медучреждения) вступит в силу только с 2014 года. Однако система предъявляет очень жесткие требования к структуре и порядку оказания медицинской помощи, поэтому готовиться к этой работе частным клиникам следует начинать задолго до введения полного тарифа, а именно уже в текущем году.

Что касается страховых компаний, то пока им не приходилось реально бороться за выбор клиентов. С 2012 года определятся позиции, по которым им можно будет конкурировать. Есть основания считать, что теперь страхо-

26

вые компании начнут осмысленную борьбу за застрахованного.

Однако было бы неправильно не сказать и о недостатках и сложностях в реализации данного закона. Основная часть сложностей связана с отсутствием единообразия между различными территориями Российской Федерации. Каждая территория привыкла работать по своим правилам, и, конечно, за первые месяцы 2011 года чуда не произошло, и измениться ничего не успело. До принятия закона не ставилось задач унификации и стандартизации системы ОМС, создания единого информационного пространства. Сегодня, при подведении итогов, приходится складывать несопоставимые показатели. Необходимо, чтобы учет велся в режиме онлайн, по единым принципам. ФФОМС совместно со страховыми компаниями сейчас разрабатывает меры по преодолению сложившейся ситуации. К сентябрю 2011 года ожидается, что заработают «Общие правила информационного обмена», и к концу 2011-началу 2012 года уже частично пройдут унификация и стандартизация «правил игры» в различных территориях.

Экспертиза счетов, вопреки утверждениям некоторых комментаторов, из компетенции страховых медицинских организаций законом не исключена, каждый счет проходит проверку на основании 8 ключевых параметров. Только через нашу компанию за год проходит счетов на сумму около 70 миллиардов рублей, это огромная работа, требующая большого числа экспертов, как штатных, так и работающих на аутсорсинге. К этому надо добавить экспертизу по обращениям граждан, предусматриваются также тематические и плановые проверки.

С начала 2011 года структура обращений граждан к страховщикам ОМС пока принципиально не изменилась. Около 20% обращений составляют жалобы на медучреждения, остальное – разного рода консультации, справки по выдаче полиса и т.п. Из общего числа жалоб около 40% – жалобы на неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медицинской

27

помощи, около 15% – жалобы на поборы и взимание денег за услуги, которые должны оказываться по ОМС бесплатно, остальные – на грубое обращение и прочие нарушения. Улучшение ситуации, безусловно, прогнозируется, но при этом следует понимать, что внедрение и реализация любого нового закона – это долгий процесс.

Закон требует, как бы высокопарно это не звучало, переориентации деятельности медучреждений и страховых компаний на гражданина. Медицинским организациям теперь поставлена цель зарабатывать (а не получать по смете) деньги, повышая количество и качество оказываемых гражданам медицинских услуг, а благополучие страховой компании теперь зависит от качества ее работы, от того, выберет ли ее гражданин. По новому закону работодатель не будет участвовать в организации медицинского обслуживания своих сотрудников. Однако возможность получить полис единого образца напрямую на практике у россиян появится только с мая 2011 года. Все ранее выданные документы сохраняют свою силу. В перспективе полисы будут оформляться в виде универсальных электронных карт.

Кроме того, равные с россиянами права на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС закон делегирует постоянно или временно проживающим в нашей стране иностранцам, а также беженцам. Также в настоящее время создается единая база данных застрахованных лиц в РФ, что облегчит предоставление медицинской помощи за пределами региона, где застрахован гражданин. База позволит в режиме он-лайн увидеть, застрахован гражданин по ОМС или нет, независимо от региона его проживания. Агентство «Эксперт РА» рейтинговым классом определяет финансовое состояние страховщика, а также качество управления им страховыми и инвестиционными рисками. В данной статистике представлены компании от высокого уровеня надежности с позитивными перспективами (А++) до приемлимого(В)(табл.2.2)

28

Табл.2.2

«Рейтинг надежности страховых комапний по данным «Эксперт РА»

Название компании	Уровень надёжности
1	2
АльфаСтрахование	A++
ВСК	A++
Ингосстрах	A++
КапиталЪ	A++
МАКС	A++
РЕСО-Гарантия	A++
РОСНО	A++
Ренессанс	A++
Росгосстрах	A++
ГУТА-Страхование	А
МСК-Стандарт	А
ЭРГО Русь	А
АСКО	В++
Гелиос Резерв	В++
Экспресс Гарант	В+

29

Заключение

Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в 1991 г. в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28.06.1991г, который с течением времени претерпел значительные изменения. В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель Закона - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой

30

для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении РФ и субъектов РФ. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно. Средства ФОМС составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в-третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Финансовые ресурсы, предназначенные для ОМС, направляются в федеральный внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования, который предназначен для финансирования страховыми организациями медицинской помощи и иных услуг в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. Финансовые средства ФОМС находятся в государственной собственности и не входят в состав федеральных и региональных бюджетов. ФОМС формируется за счет: отчислений от единого социального налога; отчислений от ЕСН по упрощенной системе налогообложения; отчислений от сельхозналога; отчислений от единого налога на вмененный доход; добровольных взносов юридических и физических лиц; а также за счет доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов. В настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними

31

факторами. Проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.

Предусматривается реализация следующих мероприятий: повышение эффективности функционирования системы здравоохранения; обеспечение доступности и качества медицинской помощи; улучшение состояния здоровья детей и матерей; обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения; предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

32

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993г// РГ. - 1993. - №237.

2. Гражданский Кодекс Российской Федерации (Часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ с изм. 27.07.2010 // Собрание законодательства РФ. - 1994. - № 12 .- Ст. 2110.

3. Гражданский Кодекс Российской Федерации (Часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ с изм. 27.07.2010 г.// Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 24.- Ст. 1210.

4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 в ред. от 24.07.2009 г. // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс]/ Компания «Консультант Плюс». - Послед. обновление 12.01.2011г.

5.Чулюков Ю.В. Обязательное медицинское страхование в России: прогноз на 2011-2012 годы/ Ю.В. Чулюков// Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2010. - № 6. - С. 34-51.

6.Юсков.В.Н. «Хирургия в вопросах и ответах»/В.Н.Юсков//»Хирургия в вопросах и ответах»,»Феникс»,М.;2000г-573с.

7. Страхование/ под ред. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. - М: Юнити-Дана,2005.- 511с

8. "Российская газета" - Федеральный выпуск №5138 (59) от 23 марта 2010г.

9. "Российская газета" - Федеральный выпуск №5200 (121) 04.06.2010г.

33

Интернет-ресурсы

http://medical-in.ru/problems.html

http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=644&offset=0&theme=37

http://kaliningrad-life.ru/news/medreforma2012.html

http://www.dni.ru/society/2010/4/20/190112.html

http://www.eurolab.ua/insurance-in-russia/4554/4559/41500/?page=2

http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about

34