Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково часто у мужчин и женщин.  Кисты поджелудочной железы - собирательное понятие.  Виды кист  1. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.  2. Приобретенные кисты поджелудочной железы:  (а) ретенционные кисты. Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;  (б) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе;  (в) пролиферационные кисты - полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы;  (г) паразитарные кисты - эхинококк, цистицерк.  Патологическая анатомия  В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения ее стенок следует также различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.  К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности. Истинные кисты составляют 20% кист железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.  Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктивного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом такни, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.  Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань, в отличие от истинной кисты, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным.  Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко составляет 1-2 л и более.  Ложная киста больших размеров может распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки - оттесняя желудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.  Клиника и диагностика  Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.  Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.  Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения.  Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.  При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четки, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.  Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и боее острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями. К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.  Лечение  Должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной железы выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция - резекция пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты - возможна лишь при небольших истинных кистах железы, локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции невыполнимы.  Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дренирующие операции. При кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана чрезжелудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком.  При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия - создание анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки.  При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана операции марсупиализации - наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благоприятные результаты получены в 90-95% случаев. 

Киста поджелудочной железы (от греч. kýstis — пузырь) — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащие панкреатический секрет и тканевой детрит

Кисты ПЖ разделяют на врождённые — истинные и приобретённые — ложные, псевдокисты. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани.

Причины приобретённых (псевдокист) кист — острый и хронический панкреатит, травма ПЖ и её протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ. При остром панкреатите кисты образуются на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреатической клетчатке.

Формирование псевдокисты

В формировании псевдокисты ПЖ различают 4 периода (Карагюлян Р. Г. 1974): 1 стадия (до 4-6 недели от начала панкреатита) — возникновения кисты. В панкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты; 2 стадия (2-3 мес от начала панкреатита) — начало формирования капсулы. Стенка кисты рыхлая, легко рвется; 3 период (до 6 мес) — завершение формирования капсулы . Стенка кисты состоит из плотная фиброзной ткани. 4 период (6 −12 мес) — обособления кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей. В 1 и 2 стадии киста считается формирующейся в 3и 4 стадии -сформированной.

Клиническая картина

Наличие болей неопределённого характера в верхней части живота, наличие пальпируемого образования, чувство тяжести в животе. Осложнения псевдокист - механическая желтуха, нагноение кисты, прорыв кисты в полость брюшины, прорыв кисты в плевральную полость, прорыв кисты в соседние органы брюшной полости кровотечение в полость кисты.

Диагностика

При диагностике кисты поджелудочной железы используют неинвазивные и инвазивные методы. Из неинвазивных методов наиболее информативные — ультразвуковое исследование, рентгенокомпьютерная томография, магнитнорезонансная томография; среди инвазивных — чрескожная пункция и аспирация.

Лечение

Выбор лечебной тактики зависит от стадии формирования кисты, связи кисты с протоком ПЖ, наличия осложнений. Консервативное лечение применяется при кистах малых размеров, наличии активного воспалительного процесса в ПЖ, несформированных кистах. Применяется несколько видов хирургического лечения кист: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы. При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза^[1], эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция.

Кисты поджелудочной железы

  Кисты поджелудочной железы - встречаются крайне редко, бывают доброкачественными и злокачественными.

  Доброкачественные кисты по происхождению делятся на врожденные, травматические, воспалительные и паразитарные. Наиболее распространены кисты воспалительного происхождения, ретенционные и кистоаденомы. Величина кист поджелудочной железы — от грецкого ореха до размеров головы новорожденного. Количество их — от 1 до 5—10 и более. Чаще они располагаются в головке или хвосте железы и, реже, в теле.   Патогенез. Механизм образования кист различен. Наиболее часто они возникают после перенесенного острого или тяжелых рецидивов хронического панкреатита.    Псевдокисты образуются в виде полостей в результате распада ткани железы.    Ретенционные кисты могут развиваться при закупорке протоков вследствие затруднения оттока секрета поджелудочной железы.    Врожденные кисты следует рассматривать как порок развития.    Травматические кисты возникают в результате разрушения ткани поджелудочной железы при ее механическом повреждении.    Из паразитарных кист чаще встречается эхннококкоз.   Клиническая картина зависит от величины, локализации и взаимоотношений кист с соседними органами. Кисты небольших размеров длительное время  могут протекать бессимптомно.    Самый частый симптом — постоянная тупая боль, обычно не связанная с приемом пищи, усиливающаяся при перемене положения тела, особенно ночью, или боль приступообразного характера. Локализация боли в основном определяется местом расположения кисты (эпигастральная область слева или справа от пупка с различной иррадиацией).    При расположении кисты в головке поджелудочной железы наблюдается компрессионный синдром (стеноз двенадцатиперстной кишки, тошнота, рвота, механическая желтуха и др.). При вторичном инфицировании кисты, вовлечении в процесс желчевыводящей системы наблюдаются повышение температуры, лейкоцитоз и желтуха. Важный объективный симптом — прощупывание опухоли. Киста головки железы прощупывается обычно на уровне пупка, справа или слева от средней линии живота; киста тела и хвоста прощупывается в левом подреберье. Киста на ножке может прощупываться в различных отделах живота. Обычно пальпируемая киста округлой или овальной формы, гладкая, неболезненная или малоболезненная, неподвижная или малоподвижная.   Неопластические кисты имеют все признаки злокачественной опухоли: инфильтративный рост, склонность к метастазированию. Они обычно неправильной формы, плотные, с неровной поверхностью. При злокачественных кистах поджелудочной железы рано возникают изменения крови (анемия, увеличение СОЭ); характерно быстрое прогрессировать болезни и истощение.   Диагноз. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования, при котором обнаруживаются смещение и сдавление желудка, двенадцатиперстной, поперечной ободочной кишки, петель тонкой кишки. Киста тела и хвоста железы может сдавливать левый мочеточник, воротную вену и другие органы. Для диагностики используют также спленопортографию, ангиографию, лапароскопию. В наиболее сложных случаях производят пробную лапаротомию.

  Кисты поджелудочной железы следует дифференцировать от гиперпластической формы хронического панкреатита, злокачественных опухолей самой железы и соседних органов, аневризмы брюшной аорты, кисты яичника, увеличенного желчного пузыря; инфицированные кисты — от абсцесса поджелудочной железы.   Осложнения: панкреатит, инфицирование кисты, прорыв кисты в брюшную полость, кровоизлияния в полость кисты и ряд осложнений, связанных со сдавленней других органов брюшной полости.