Основы психотерапии и психокоррекции в медицинской реабилитации.

В качестве теоретической основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определенную систему психотерапевтических воздействий.

При предупреждении расстройств психической деятельности, т.е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учитывать как факторы окружающей среды, так и этиологические и патогенные факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь следует иметь в виду три аспекта: а) личностный, б) характер взаимодействия, в) ситуационный – в их взаимосвязи. При разработке психопрофилактических мер должны учитываться и в последствии при осуществлении использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности к болезни и компенсируя ее последствия.

Среди множества черт личности лиц, способствующих успешному включению в терапию, обычно выделяют такие, как мотивация, внутренняя установка на лечение и реабилитацию, потребность в эмоциональной поддержке. Важными условиями являются ожидания пациента в отношении личности терапевта, методам его работы, предполагаемых результатов лечения.

Наиболее устойчивое участие больного в предложенных ему мероприятиях реабилитации достигаются в тех случаях, когда их содержание соответствует значимым установкам больного. Сюда, в частности, относятся: 1) укрепление личностного престижа и самооценки; 2) приобретение новых знаний и навыков, полезных в практической жизни, в том числе, способствующих возвращению к профессиональной деятельности; 3) облегчение общения в условиях коллективной деятельности.

Многочисленная группа больных с различными соматическими жалобами на фоне незначительных эмоциональных расстройств нуждается не в стационарном лечении, а в простой человеческой поддержке, элементарном успокоении и подбадривании с минимальной при необходимости общеукрепляющей терапией. Части пациентов необходимо скорее соответствующее воспитание, а не лекарства, им следует искать исцеление от своей «ипохондрии» не столько в аптеках, сколько в надлежащей власти над собой.

Беседа с больным, направленная на стимуляцию его мужества и купирования тревоги, может подчас превзойти по своей терапевтической эффективности самые сильные седативные препараты, поскольку человек в нормальном состоянии гораздо легковернее, чем он о себе думает, и в «высшей степени восприимчив к внушению» (Dubois P., 1912).

Улучшение самочувствия, отмеченное после первой беседы с больным, чаще всего требует и соответствующего подкрепления адекватной психофармакотерапией. Поэтому группа больных нуждается в последовательной рациональной и суггестивной психотерапии на фоне заметно повышающего ее эффективность лечения малыми дозами психотропных препаратов. Кому-то необходима активная психофармокотерапия, предшествующая рациональной и суггестивной психотерапии.

Обязательное условие – установление достаточно полного контакта с пациентом. Необходимо всегда успокоить больного, преодолеть ощущение безысходности и неизбежное при этом пассивное отношение к лечебным усилиям врача, подать ему надежду на улучшение состояния и, главное, заставить его «веровать и желать», пробудить у него «стремление к здоровью».

С первой же беседы с пациентом врачом открыто декларируется сотрудничества с ним больного, без активной помощи которого невозможен должный эффект от лечения.

По мере улучшения настроения и самочувствия больных все большее значение приобретает «терапия молчанием». Предоставляя больному возможность полностью выговориться при первых беседах, нельзя допускать бесконечного повторения тех же жалоб в дальнейшем. Мягко, но непреклонно больного отвлекают от описания пугающих его ощущений встречными вопросами, существенными для врача; не задают «наводящих» вопросов, способствующих ипохондрической фиксации на тех или иных «симптомах». При необходимости можно даже четко объяснить больному: «Говорить на эту тему мы больше не будем !».

Каждый врач-клиницист использует и такой вид суггестивной терапии, как внушение в бодрствующем состоянии – эмоционально насыщенные, высказываемые в императивном тоне авторитетные утверждения врача, направленные на ослабление или устранение какого-либо болезненного явления (например, кардио- или канцерофобии). Применяют и гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку. Классические формулы самовнушения при аутогенной тренировке могут быть перестроены врачом (в соответствии с особенностями личностных установок и статуса пациента) или самими больными (включающими в них аффективно значимые в каждом конкретном случае приемы борьбы с определенными психогенными расстройствами).

Хорошие результаты дает коллективно-групповая психотерапия. Немалое значение имеет работа с родственниками больных, нередко индуцирующими друг друга своими страхами и опасениями, борьба за создание в семье, куда должен вернуться пациент, соответствующей психотерапевтической атмосферы.

Основная задача любого вида психотерапии заключается в том, чтобы пробудить в больном волю к выздоровлению, влечение к здоровью, заставить его преодолеть чувство беспросветности и отчаяния, внушить ему надежду и уверенность в реальности улучшения его состояния и осознать свою собственную роль в процессе лечения.

Создание психотерапевтической атмосферы включает в себя и целенаправленный подбор наиболее приемлемых для пациента способов аффективной разрядки и отвлечения (искусство, лечебная физкультура, трудотерапия).

Основные принципы врачебной тактики:

1. Принцип индивидуальной терапии подразумевает дифференцированный подбор основного психотропного средства, определение наиболее адекватного для данного больного (оптимальных по психотерапевтическому эффекту) доз и наиболее целесообразных в каждом конкретном случае путей введения лекарственных веществ.

2. Принцип комбинированной терапии:

• целенаправленное лечение соматических заболеваний;

• терапия аффективных нарушений с висцерально-вегетативной симптоматикой комплексно (одновременно или последовательно) применяя психотропные средства с различной направленностью основного и побочного действия.

3. Обязательное сочетание психофармокотерапии с психотерапией. Психотропные препараты открывают реальные пути для мощного лечебного воздействия, расширяют возможности коррегирующей психотерапии. Планомерная психотерапия заметно повышает терапевтическую эффективность психотропных средств, позволяя снизить их дозы.

4. Принцип динамической коррекции психического и физического состояния больного распространяется на весь процесс реабилитации и включает в себя четыре последовательных этапа:

• первый контакт с пациентом. Первая беседа врача и больного рассматривается в качестве отдельного этапа в силу ее непреходящей психотерапевтической значимости;

• период адаптации к препаратам и наращивания их доз;

• период терапевтического плато (или достижения оптимальных в каждом конкретном случае дозировок индивидуально подобранных лекарственных средств);

• период отмены препаратов(или нормализации аффективного и соматического статуса пациента).

Необходима постепенная адоптация к медикаментам.

Существенное значение имеет распределение медикаментов и доз каждого из препаратов в соответствии с суточными колебаниями состояния больного.

Необходима тщательная коррекция дозировок и замен одних препаратов другими в соответствии с динамикой психопатологической симптоматики и клинической картины в целом.

Важнейшее условие рационального лечения (реабилитации) – постоянный контакт, совместная работа терапевта и психотерапевта или психиатра.

Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больных.

Направление на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активности больных, их адаптация в семье м обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. Поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности представляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др.

Семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии.

Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпетентной системы, в то время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам в ней.

Решающее значение при включении в систему восстановительного лечения больных приобретает правильное соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов заболевания и его специфики на различных этапах.

Хроническому больному в силу последствий болезни грозят ограничение жизнедеятельности, социальная дезадаптация, превращение в «неполноценного», в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения – пассивная и активная. Больной должен осознавать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеваниям образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» декларировать легче, чем соблюдать и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменение своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному представлению относятся защитные механизмы: реакция преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных последствий при длительной болезни часто сомнительны.

Более значимы активные усилия пациента по решению возникающих перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Д. Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы смягчить вредное влияние окружающей среды и увеличить шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно, если больной получает и усваивает необходимую информацию о болезни, ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых и товарищей по несчастью, приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов психотерапевт должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время.

Психотерапевт должен уметь объяснить больному возможные неудачи лечения или прояснить условия жизни, влияющие на течение болезни.

В районах, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, радиационная доминанта окрашивает другие сферы социума, которые, в свою очередь, воспринимаются населением специфически, через призму радиационного загрязнения и комплекса жертвы. Психологическим содержанием семейно-бытового фактора в этом свете стала проблема «выживания». Очевидным стал рост рентных установок социального (не болезненного происхождения) имеющего основанием получение моральной или материальной выгоды от полученного ущерба. Нередко речь идет о ролевом, установочном поведении и даже о жизненном сценарии. Наблюдаемая диссоциация между внешне кажущимся заболеванием радиационной темы и установочным поведением свидетельствует о своеобразной радиационной стигматизации пострадавшего населения, имеющей прочные социально-псхологические корни. Настоящие особенности отражают его фрустрированность на настоящем этапе послеаварийного периода.

Необходимо придавать активирующую направленность проводимой реабилитационной работе с населением указанных районов, устранять последствия социальной апатии и культурной депривации, прочные и сложившиеся стереотипы поведения, придавать смысл существованию, ориентировать на жизнеутверждающие цели.